Penelitian Bakteri Susu Sakazakii Diteruskan
Sabtu, 01 Maret 2008 | 22:58 WIB
TEMPO Interaktif, Jakarta:
Peneliti Institut Pertanian Bogor Dr. Sri Estuningsih
menyatakan akan terus melanjutkan penelitiannya
mengenai bakteri Enterobacter sakazakii dalam susu formula .
"Ini awal dari penelitian selanjutnya" katanya dalam acara Kontroversi Tercemarnya Susu Bayi di Warung Daun Cikini, Sabtu (1/3).
Sri mengatakan masih banyak yang harus dikembangkan dari penelitiannya tersebut. "Menyangkut virulensi dan patogenetis bakteri ini," ujarnya.
Hingga saat ini ia belum mengetahui adanya penelitian lain soal Enterobacter Sakazakii di Indonesia. "Yang terpublikasikan belum ada," ujarnya.
Menurut Sri, sumber informasi berkait Enterobacter Sakazakii selama ini baru bisa dicari di internet. Sri mengatakan pertemuan ilmiah mengenai bakteri ini juga belum ada.
Di Institut Pertanian Bogor, katanya, selain Fakultas Kedokteran Hewan, Fakultas Teknologi Pertanian juga meneliti bakteri ini pada proses pemanasan pangan.
Sri mengatakan dipilihnya susu formula karena sering dikonsumsi dan diproduksi. "Dan itu perlu diawasi," katanya.
Mantan Ketua Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia Indah Suksmaningsih menyatakan perlunya diketahui pada situasi apa bakteri tersebut berbahaya.
Direktur Inspeksi dan Sertifikasi Pangan BPOM Tien Gartini menyatakan BPOM secara rutin melakukan pengawasan terhadap produk-produk makanan. "Tapi kalau hasilnya negatif, untuk apa diumumkan?" Iqbal Muhtarom
Nikmati Tempointeraktif di iPhone/iPod/iPad Anda
* Tentang
* Kontak
* Lowongan
Copyright © 2010 TEMPOinteraktif
Minggu, 19 Desember 2010
Selasa, 07 Desember 2010
Breakfast
Evaluation of the Free School Breakfast Program in
St. Joseph, Missouri
Hui-chun Huang, PhD, Kuei-I Lee, MS; and Carol W. Shanklin, PhD, RD
ABSTRACT
Objectives
The purpose of this study is to evaluate the efficacy of the free school breakfast program implemented in the St. Joseph, MO school district and identify ways to facilitate the success of the program.
Methods
The study sample was comprised of three experimental and three control schools. Quantitative and qualitative data were obtained to evaluate the effectiveness of the program. Participation and attendance data were obtained for all students in six schools for the pre-implementation (2001-02) and post-implementation (2002-03) phases. Math and science scores from 345 matched student samples were assessed to investigate academic performance. Breakfast consumption data were obtained from a random sample of 450 students. Qualitative information included exploring perceptions of principals, teachers, the superintendent, and school foodservice managers about the free school breakfast program. In-depth interviews and a survey with open-ended questions were administered.
Results
The participation percentage almost doubled in the experimental schools after implementing the free school breakfast program. The location where breakfast was served also influenced participation. In the experimental schools, the student attendance percentage increased from 91% during the pre-intervention period to 94.3% during the post-intervention phase. Attendance for students in the free eligibility group increased the most. Academic performance showed no significant increase after providing free school breakfast for one academic year. Results of the breakfast consumption behavior survey provided the foodservice director with useful information concerning the foods students eat most often for breakfast. Qualitative data revealed that principals and teachers were most concerned about food variety and the menu items served. More healthy alternatives and less concentrated sweet items were suggested.
Application to Child Nutrition Professionals
Serving breakfast in the classroom and obtaining support from both principals and teachers were identified as significant factors influencing the success of the program. School nutrition directors can use the results of this study to identify benefits, as well as challenges they may need to address when assessing the feasibility of implementing a free school breakfast program.
INTRODUCTION
Research has demonstrated that the availability of school breakfast has been associated with both dietary and educational benefits (Kleinman et al., 2002; Murphy et al., 1998; Pollitt, 1995). Evidence from existing studies suggests that eating breakfast can enhance student school performance and overall nutritional well-being (Position of the American Dietetic Association, 1999). Nicklas, et al. (1993) found that children who skipped breakfast had lower nutrient intakes than children who ate breakfast at school or home.
The School Breakfast Program (SBP) was established under the Child Nutrition Act of 1966 to ensure that all children have access to a healthy breakfast at school to promote learning readiness and healthy eating behaviors (Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture [USDA], 2002a). While the number of schools offering the SBP has increased, the percentage of low-income students eating school breakfast has remained lower than those eating school lunches (Food Research and Action Center, 200 6 ). Only 44 children eat reduced or free price school breakfasts for every 100 who receive reduced or free price school lunches. One approach to encourage participation is to provide breakfast free to all students.
Universal free school breakfast programs provide breakfast to all children in a school, regardless of family income, without charge. The Food Research and Action Center (FRAC) (2004) noted that offering a free breakfast to all students decreases the stigma of school breakfast being for "poor kids" only. Although the stigma associated with eating school breakfast decreases participation in the SBP (FRAC, 2004), providing free breakfasts to all students would substantially increase the government's cost of subsidizing school breakfast. It is critical to know the value of this investment. Results from the first year of implementation of USDA's pilot study of universal free school breakfast and other free school breakfast studies indicated that participation almost doubles in the treatment schools (Murphy et al., 2000; Murphy & Pagano, 2001; Peterson et al., 2004; USDA, 2002b).
The city of St. Joseph, MO, is located 50 miles north of Kansas City, with a population of approximately 72,000. The St. Joseph School District implemented its own free school breakfast program during the 2002-03 academic year. The program was initiated because of administrators' concerns about student academic success in schools with high free- and reduced-meal eligibility rates. The program is funded by the district and federal reimbursement based on participation and is not part of USDA's pilot study. The purpose of this research is to provide practical information to evaluate the effects of the free school breakfast program implemented in the St. Joseph School District and to identify ways to facilitate the success of this program here and in other communities. Suggestions to other school nutrition directors who are interested in implementing a free school breakfast program in their districts also are provided.
METHODOLOGY
Study Samples and Data Collection
The study sample was comprised of three experimental and three control schools. The three experimental schools (E1, E2, and E3) were selected based on the number of students eligible for free or reduced-price meals. The three control schools (C1, C2, and C3), which provided a traditional school breakfast program, were selected on the basis of school size and student socioeconomic status (free or reduced-price meal eligibility) to ensure comparability.
Research Instruments and Data Collection
Both quantitative and qualitative approaches were used to evaluate the free school breakfast program in St. Joseph. Quantitative information included the breakfast participation rate; student attendance rate; student academic performance, which encompassed math and science scores; and student breakfast consumption behavior. A summary of study variables is presented in Table 1. Both school level and matched student sample data for participation and attendance rates were obtained to evaluate the effectiveness of the free school breakfast program. School level data were obtained from the official school foodservice claim forms for reimbursement for the pre-intervention (2001-02) and post-intervention (2002-03) phases. The original data on enrollment, number of school days, daily attendance, and number of meals served per day were used to calculate breakfast participation and student attendance percentages. The following formulae were used:
The matched student sample data were obtained from Troester Media Center (TMC), the technology hub of the St. Joseph School District; the University of Kansas data form available in the Nutrition Service Department; and the Student Period Attendance Report for student attendance and breakfast participation for pre-intervention and post-intervention phases. The formulae used to calculate individual student's breakfast participation and attendance percentages were:
The local assessment test scores for math and science for the matched student samples were used to evaluate the influence of the free school breakfast program on student academic performance. Math scores for kindergarten students for 2001-02 and students in First Grade for 2002-03, and sciences scores for students in Fourth Grade for 2001-02 and Fifth Grade for 2002-03 were selected to evaluate student academic performance. Data for the 345 students in the matched sample were analyzed (Table 1).
A survey of a random sample of students in Third through Sixth Grade was conducted to explore students' breakfast consumption behaviors and patterns. Breakfast at home and school , reasons for eating or not eating breakfast at home and school , most commonly eaten breakfast items at home , and demographic information were obtained using a self-administered questionnaire. A total of 450 students from six schools completed the survey.
Qualitative information included perceptions of principals, teachers, the superintendent, and school foodservice managers about the free school breakfast program. A survey with open-ended questions was administered to principals and teachers to assess their perceptions about the program. Information regarding the overall impression of the program, perceived benefits, challenges, and suggestions was obtained. A total of four principals and 45 teachers from the six schools completed questionnaires. In-depth interviews were conducted with the superintendent and foodservice managers from the three experimental schools. Information regarding operations, overall impressions, benefits, challenges, and comments was obtained. Each interview took approximately 30-40 minutes.
Data Analysis
The SPSS for Windows (version 11.0, Chicago, IL) was used to perform statistical analyses in the study. Descriptive statistics were used to examine school data, including school breakfast participation and student attendance in the three experimental and three control schools. An independent samples t-test was used to compare differences in participation and attendance between experimental and control schools from the matched student data. A paired-samples t-test was used to assess the influence of the free school breakfast program on participation and attendance by comparing the pre- and post-intervention periods in the experimental schools for the matched student data. Academic performance between the experimental and control groups after implementing the free school breakfast program was evaluated using an analysis of covariance (ANCOVA). Since students' previous experiences and/or their socioeconomic status might bias their academic performance, the pre-intervention period's scores (2001-02) were used as a covariate to control for bias.
RESULTS AND DISCUSSION
Participants
School nutrition directors from four school districts provided usable data. Two districts each had an intervention and a control high school while the others had only one high school in their respective districts. The total number of schools in the study was six. The high schools were varied in regard to the background of students and school nutrition program characteristics (Conklin et al., 2005).
Manipulation Check
A manipulation check was run on the study intervention by comparing ratings before and after the introduction of nutrition information. The three items included in the nutrition category survey instrument pertained to whether the information for nutrition, calories, and fat contained in the food products were posted (Meyer et al., 1997). In all of the intervention schools, significantly higher scores (p<.001) were found in all three measures for the intervention period than for the baseline period at the beginning of the school year. In contrast, the control (non-intervention) schools did not show higher scores. This would indicate that the nutrition information supplied was observed by the students and may explain the effects discussed below.
Student Satisfaction
ANOVA and two sample means testing showed that when nutrition information was supplied, student satisfaction increased for food quality and service quality. In all intervention schools, means for most of six measures for food quality increased. Students consistently rated appearance and quality of food higher (p<.05). All significant differences for the intervention period are shown in Table 1.
In all intervention schools, ratings for almost all mean scores increased. Interestingly, when nutrition information was supplied, not only did student satisfaction with the quality of the food chosen increase, but this intervention also seemed to spread to increased satisfaction with the service of the food. Students in the intervention schools rated several measures of service quality significantly higher than the control schools. The item that was rated higher in all four schools concerned the friendliness of the foodservice staff even though researchers specifically asked employees to "carry on as usual and not make comments to students about the nutrition labels" during the intervention period.
Student satisfaction did not increase for food quality, service quality, or any other category in the two control schools (Table 1). In control schools, the trend was a decreasing means for most measures of student satisfaction (p<.05), It may suggest that students became bored with menu offerings and cafeteria settings over time, which resulted in lower satisfaction with most aspects of the school nutrition program. This would indicate that supplying nutrition information not only halts such a waning trend in satisfaction, but increases student satisfaction from baseline measures.
Supplying nutrition information is not a panacea that creates a halo effect over the entire school nutrition program. In intervention schools, nutrition information had no effect on student ratings of pricing, dining room ambiance, or perceptions of menu variety. This would add evidence to the validity of the study. One would not expect nutrition information at the POS to increase student satisfaction with room temperature, noise levels, or the cleanliness of tables. Surprisingly, however, even though students did not rate the "time given for meal periods is adequate" category any higher after the introduction of nutrition information, students did rate the "time available to eat once seated is adequate" category as higher. At first this might seem contradictory, but the ratings of the "number of servings lines is adequate" category also increased after nutrition information was introduced. This finding might suggest that students knew that the time they were given for meal periods did not change, but when the nutrition information was introduced, selection of food items became easier and faster, giving the impression of more adequate serving lines and eating time. This phenomenon did not occur in the control schools.
The authors also tested to see if gender, grade, or frequency of participation would explain some of the results found in satisfaction levels. Results indicated that gender (p>.26), grade (p>.34), and frequency of participation (p>.46) did not have a significant effect on any satisfaction score for any of the schools. For both overall foodservice and food quality, satisfaction ratings dropped as grade level increased. Ninth Grade ratings were higher than Tenth Grade, Tenth Grade was higher than Eleventh Grade, and Eleventh Grade was higher than Twelfth Grade. Similar results have been found in other research (Meyer, 2000).
The opposite held true for service personnel ratings. Ninth Grade gave the lowest ratings, while Twelfth Grade gave the highest ratings for satisfaction with service personnel. Tenth and Eleventh Grades ranked in increasing order. These results are intuitively appealing, as one would expect students to become more disinterested with the overall foodservice and food quality the more exposure they have to them. Conversely, the ratings for familiar and friendly (and possibly more satisfied) service personnel would increase as students have more exposure to the staff.
Further analysis revealed a number of interaction effects. In each intervention school, there was a gender by intervention effect for overall foodservice [i.e. F(1, 507) = 4.58, p < .03], and for food quality [i.e. F(1, 507) = 8.81, p < .003]. Although there was no difference between male and female satisfaction rates with foodservice operations that provided no nutrition information at the POS [means: male = 3.8 and female = 3.9, t(253) = 0.73, n.s.], there was a gender difference when nutrition information was available [means: male = 4.1 and female = 4.4, t(254) =2.16, p < .03]. Similar results were found for food quality. There was no difference between male and female satisfaction rates with food quality when nutrition information was not provided at the POS [means male = 3.3 and female = 3.4, t(253) = 0.29, n.s.], however, a gender difference was present when nutrition information was available [means male = 3.6 and female = 4.0, t(254) =2.95, p < .003]. This would suggest that when nutrition information was available, satisfaction with overall foodservice and food quality was greater for females than for males. Other research with young adults similarly has found that females are more influenced by nutrition information than males (Marietta et al., 1999).
Based on previous research on empowerment and self-determination (Cranage & Sujan, 2004; Cranage et al., 2004), these findings suggest that supplying nutrition information at the POS empowers students and enables a stronger sense of self-determination. This newfound sense of empowerment results in greater satisfaction with the quality of food and service. Additionally, total food selections were recorded at each school for a study focused on healthful selections and have been reported in a previous article; results showed there was a distinctive increase in more healthful food selections as an aggregate number for all Ninth through Twelfth Grade students (Conklin et al., 2005). If supplying nutrition information also influences students to make more healthful food choices, then an increased satisfaction could reinforce their choices and persuade them to make the more healthful selection repeatedly.
CONCLUSIONS AND APPLICATIONS
Overall, the free school breakfast program in St. Joseph, MO, was successful and benefited all students, especially those from low-income families. Providing freebreakfast encourages all students to participate in the school breakfast program, regardless of family income. It also benefits students from low-income families by encouraging them to attend school more often. While an influence on students' academic performance was not observed after the first year of the free breakfast program, a future study with a longer period of evaluation is suggested.
The most significant concern identified was the breakfast items served. Most teachers and principals reported that food choices should be improved and more healthy alternatives and less-sweet items were requested. The menu items served in the schools also were identified by students as reasons for choosing to eat breakfast in schools. These results indicate a critical need to include healthy breakfast choices that also can meet student preferences. Several suggestions were provided to improve and facilitate the success of this program and to serve as guidelines for implementing a free school breakfast program in other schools or districts. These included providing a greater variety of choices and including more nutritious items; involving teachers, principals, and students in new product testing; conducting a survey to explore students' preferences; and providing nutrition education regarding the nutrient content of menu items served to enhance principals', teachers', and students' knowledge about food choices.
Obtaining support from both principals and teachers was identified as a significant factor influencing the success of the program. Serving breakfast in the classroom showed a higher rate of student participation in the program than serving breakfast in the cafeteria. Input from teachers was one of the major factors determining where the breakfast was served. However, a few teachers disagreed about serving breakfast in the classroom, due to the higher incidence of littering, packaging waste, and sanitation problems. The benefits of eating school breakfast and serving breakfast in the classroom should be clearly articulated to principals and teachers. Developing a simple and effective plan to clean and sanitize the classroom also may help to obtain teacher support.
Food items eaten most often at home also were identified. A few teachers mentioned their preferences for hot breakfast. A survey to explore student preference was recommended before implementing the free school breakfast program. The foodservice director can use the information as a reference when planning breakfast menus and selecting food items that might encourage more students to eat breakfast in schools.
ACKNOWLEDGEMENTS
This research was supported by the Hubert Humphrey Research Grant from the Child Nutrition Foundation. The authors wish to thank the Foundation and the director and staff of St. Joseph's Child Nutrition Services Department. Special appreciation is extended to the participating school principals, teachers, and foodservice managers for their valuable responses.
REFERENCES
Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture. (2002a). School Breakfast Program: Program Fact Sheet. [Available online: http://www.fns.usda.gov/cnd/Breakfast/AboutBFast/bfastfacts.htm.]
Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture. (2002b). Evaluation of the School Breakfast Program Pilot Project: Summary of findings from the first year of implementation. [Available online: http://www.fns.usda.gov/oane/MENU/Published/CNP/FILES/BreakfastYr1Sum.pdf.]
Food Research and Action Center (FRAC). (2004). School Breakfast Scorecard: 2004. Fourteenth Annual Status Report on the School Breakfast Program. [Available online: http://www.frac.org/School_Breakfast_Report/2004/Report.pdf.]
Food Research and Action Center (FRAC). (200 6 ). Universal School Breakfast Program s . [Available online: http://www.frac.org/ pdf/ universal_sbp. PDF.]
Kleinman, R.E., Hall, S., Green, H., Korzec-Ramirez, D., Patton, K., Pagano, M.E., & Murphy, J.M. (2002). Diet, breakfast, and academic performance in children. Annals of Nutrition & Metabolism, 46, suppl 1, 24-30.
Murphy, J.M., Pagano, M.E., Nachmani, J., Sperling, P., Kane, S., & Kleinman, R.E. (1998). The relationship of school breakfast to psychosocial and academic functioning: Cross-sectional and longitudinal observations in an inner-city school sample. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 152, 899-907.
Murphy, J.M., Pagano, M., Patton, K., Hall, S., Marinaccio, J., & Kleinman, R., (2000). Boston public schools universal breakfast program: Final evaluation report. Boston, MA: Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School.
Murphy, J.M., & Pagano, M. (2001). Effect of a universally free, in-classroom school breakfast program: Final report from the third year of the Maryland meal for achievement evaluation. Boston, MA: Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School.
Nicklas, T.A., Weihang, B., Webber, L.S., & Berenson, G.S. (1993). Breakfast consumption affects adequacy of total daily intake in children. Journal of the American Dietetic Association, 93, 886-891.
Peterson, K., Davison, M. L., Wahlstrom, K., Himes, J., Stevens, M., Seo, Y. S., & Irish, M. L et al. (2004). Fast break to learning school breakfast program: A report of the fourth year results, 2002-2003. Minneapolis, MN: Office of Educational Accountability, College of Education and Human Development, University of Minnesota.
Pollitt, E. (1995). Does breakfast make a difference in school? Journal of the American Dietetic Association, 95, 1134-1139.
Position of the American Dietetic Association: Dietary guidance for healthy children aged 2 to 11 years. (1999). Journal of the American Dietetic Association, 99, 93-101.
SPSS Version 11.0. SPSS Inc., Chicago, IL.
Wahlstrom, K.L., & Begalle, M.S. (1999). More than test scores: Results of the universal school breakfast pilot in Minnesota. Topics in Clinical Nutrition, 15, 17-29.
BIOGRAPHY
Huang is assistant professor for the Department of Restaurant and Institutional Management at Shih Chien University in Taipei, Taiwan. At the time of study, Huang was a doctoral student in Kansas State University. Lee and Shanklin are, respectively, a doctoral student, and associate dean of the graduate school and professor for the Department of Hotel Restaurant Institution Management & Dietetics at Kansas State University in Manhattan, Kansas.
Journal of Child Nutrition & Management | School Nutrition Association
St. Joseph, Missouri
Hui-chun Huang, PhD, Kuei-I Lee, MS; and Carol W. Shanklin, PhD, RD
ABSTRACT
Objectives
The purpose of this study is to evaluate the efficacy of the free school breakfast program implemented in the St. Joseph, MO school district and identify ways to facilitate the success of the program.
Methods
The study sample was comprised of three experimental and three control schools. Quantitative and qualitative data were obtained to evaluate the effectiveness of the program. Participation and attendance data were obtained for all students in six schools for the pre-implementation (2001-02) and post-implementation (2002-03) phases. Math and science scores from 345 matched student samples were assessed to investigate academic performance. Breakfast consumption data were obtained from a random sample of 450 students. Qualitative information included exploring perceptions of principals, teachers, the superintendent, and school foodservice managers about the free school breakfast program. In-depth interviews and a survey with open-ended questions were administered.
Results
The participation percentage almost doubled in the experimental schools after implementing the free school breakfast program. The location where breakfast was served also influenced participation. In the experimental schools, the student attendance percentage increased from 91% during the pre-intervention period to 94.3% during the post-intervention phase. Attendance for students in the free eligibility group increased the most. Academic performance showed no significant increase after providing free school breakfast for one academic year. Results of the breakfast consumption behavior survey provided the foodservice director with useful information concerning the foods students eat most often for breakfast. Qualitative data revealed that principals and teachers were most concerned about food variety and the menu items served. More healthy alternatives and less concentrated sweet items were suggested.
Application to Child Nutrition Professionals
Serving breakfast in the classroom and obtaining support from both principals and teachers were identified as significant factors influencing the success of the program. School nutrition directors can use the results of this study to identify benefits, as well as challenges they may need to address when assessing the feasibility of implementing a free school breakfast program.
INTRODUCTION
Research has demonstrated that the availability of school breakfast has been associated with both dietary and educational benefits (Kleinman et al., 2002; Murphy et al., 1998; Pollitt, 1995). Evidence from existing studies suggests that eating breakfast can enhance student school performance and overall nutritional well-being (Position of the American Dietetic Association, 1999). Nicklas, et al. (1993) found that children who skipped breakfast had lower nutrient intakes than children who ate breakfast at school or home.
The School Breakfast Program (SBP) was established under the Child Nutrition Act of 1966 to ensure that all children have access to a healthy breakfast at school to promote learning readiness and healthy eating behaviors (Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture [USDA], 2002a). While the number of schools offering the SBP has increased, the percentage of low-income students eating school breakfast has remained lower than those eating school lunches (Food Research and Action Center, 200 6 ). Only 44 children eat reduced or free price school breakfasts for every 100 who receive reduced or free price school lunches. One approach to encourage participation is to provide breakfast free to all students.
Universal free school breakfast programs provide breakfast to all children in a school, regardless of family income, without charge. The Food Research and Action Center (FRAC) (2004) noted that offering a free breakfast to all students decreases the stigma of school breakfast being for "poor kids" only. Although the stigma associated with eating school breakfast decreases participation in the SBP (FRAC, 2004), providing free breakfasts to all students would substantially increase the government's cost of subsidizing school breakfast. It is critical to know the value of this investment. Results from the first year of implementation of USDA's pilot study of universal free school breakfast and other free school breakfast studies indicated that participation almost doubles in the treatment schools (Murphy et al., 2000; Murphy & Pagano, 2001; Peterson et al., 2004; USDA, 2002b).
The city of St. Joseph, MO, is located 50 miles north of Kansas City, with a population of approximately 72,000. The St. Joseph School District implemented its own free school breakfast program during the 2002-03 academic year. The program was initiated because of administrators' concerns about student academic success in schools with high free- and reduced-meal eligibility rates. The program is funded by the district and federal reimbursement based on participation and is not part of USDA's pilot study. The purpose of this research is to provide practical information to evaluate the effects of the free school breakfast program implemented in the St. Joseph School District and to identify ways to facilitate the success of this program here and in other communities. Suggestions to other school nutrition directors who are interested in implementing a free school breakfast program in their districts also are provided.
METHODOLOGY
Study Samples and Data Collection
The study sample was comprised of three experimental and three control schools. The three experimental schools (E1, E2, and E3) were selected based on the number of students eligible for free or reduced-price meals. The three control schools (C1, C2, and C3), which provided a traditional school breakfast program, were selected on the basis of school size and student socioeconomic status (free or reduced-price meal eligibility) to ensure comparability.
Research Instruments and Data Collection
Both quantitative and qualitative approaches were used to evaluate the free school breakfast program in St. Joseph. Quantitative information included the breakfast participation rate; student attendance rate; student academic performance, which encompassed math and science scores; and student breakfast consumption behavior. A summary of study variables is presented in Table 1. Both school level and matched student sample data for participation and attendance rates were obtained to evaluate the effectiveness of the free school breakfast program. School level data were obtained from the official school foodservice claim forms for reimbursement for the pre-intervention (2001-02) and post-intervention (2002-03) phases. The original data on enrollment, number of school days, daily attendance, and number of meals served per day were used to calculate breakfast participation and student attendance percentages. The following formulae were used:
The matched student sample data were obtained from Troester Media Center (TMC), the technology hub of the St. Joseph School District; the University of Kansas data form available in the Nutrition Service Department; and the Student Period Attendance Report for student attendance and breakfast participation for pre-intervention and post-intervention phases. The formulae used to calculate individual student's breakfast participation and attendance percentages were:
The local assessment test scores for math and science for the matched student samples were used to evaluate the influence of the free school breakfast program on student academic performance. Math scores for kindergarten students for 2001-02 and students in First Grade for 2002-03, and sciences scores for students in Fourth Grade for 2001-02 and Fifth Grade for 2002-03 were selected to evaluate student academic performance. Data for the 345 students in the matched sample were analyzed (Table 1).
A survey of a random sample of students in Third through Sixth Grade was conducted to explore students' breakfast consumption behaviors and patterns. Breakfast at home and school , reasons for eating or not eating breakfast at home and school , most commonly eaten breakfast items at home , and demographic information were obtained using a self-administered questionnaire. A total of 450 students from six schools completed the survey.
Qualitative information included perceptions of principals, teachers, the superintendent, and school foodservice managers about the free school breakfast program. A survey with open-ended questions was administered to principals and teachers to assess their perceptions about the program. Information regarding the overall impression of the program, perceived benefits, challenges, and suggestions was obtained. A total of four principals and 45 teachers from the six schools completed questionnaires. In-depth interviews were conducted with the superintendent and foodservice managers from the three experimental schools. Information regarding operations, overall impressions, benefits, challenges, and comments was obtained. Each interview took approximately 30-40 minutes.
Data Analysis
The SPSS for Windows (version 11.0, Chicago, IL) was used to perform statistical analyses in the study. Descriptive statistics were used to examine school data, including school breakfast participation and student attendance in the three experimental and three control schools. An independent samples t-test was used to compare differences in participation and attendance between experimental and control schools from the matched student data. A paired-samples t-test was used to assess the influence of the free school breakfast program on participation and attendance by comparing the pre- and post-intervention periods in the experimental schools for the matched student data. Academic performance between the experimental and control groups after implementing the free school breakfast program was evaluated using an analysis of covariance (ANCOVA). Since students' previous experiences and/or their socioeconomic status might bias their academic performance, the pre-intervention period's scores (2001-02) were used as a covariate to control for bias.
RESULTS AND DISCUSSION
Participants
School nutrition directors from four school districts provided usable data. Two districts each had an intervention and a control high school while the others had only one high school in their respective districts. The total number of schools in the study was six. The high schools were varied in regard to the background of students and school nutrition program characteristics (Conklin et al., 2005).
Manipulation Check
A manipulation check was run on the study intervention by comparing ratings before and after the introduction of nutrition information. The three items included in the nutrition category survey instrument pertained to whether the information for nutrition, calories, and fat contained in the food products were posted (Meyer et al., 1997). In all of the intervention schools, significantly higher scores (p<.001) were found in all three measures for the intervention period than for the baseline period at the beginning of the school year. In contrast, the control (non-intervention) schools did not show higher scores. This would indicate that the nutrition information supplied was observed by the students and may explain the effects discussed below.
Student Satisfaction
ANOVA and two sample means testing showed that when nutrition information was supplied, student satisfaction increased for food quality and service quality. In all intervention schools, means for most of six measures for food quality increased. Students consistently rated appearance and quality of food higher (p<.05). All significant differences for the intervention period are shown in Table 1.
In all intervention schools, ratings for almost all mean scores increased. Interestingly, when nutrition information was supplied, not only did student satisfaction with the quality of the food chosen increase, but this intervention also seemed to spread to increased satisfaction with the service of the food. Students in the intervention schools rated several measures of service quality significantly higher than the control schools. The item that was rated higher in all four schools concerned the friendliness of the foodservice staff even though researchers specifically asked employees to "carry on as usual and not make comments to students about the nutrition labels" during the intervention period.
Student satisfaction did not increase for food quality, service quality, or any other category in the two control schools (Table 1). In control schools, the trend was a decreasing means for most measures of student satisfaction (p<.05), It may suggest that students became bored with menu offerings and cafeteria settings over time, which resulted in lower satisfaction with most aspects of the school nutrition program. This would indicate that supplying nutrition information not only halts such a waning trend in satisfaction, but increases student satisfaction from baseline measures.
Supplying nutrition information is not a panacea that creates a halo effect over the entire school nutrition program. In intervention schools, nutrition information had no effect on student ratings of pricing, dining room ambiance, or perceptions of menu variety. This would add evidence to the validity of the study. One would not expect nutrition information at the POS to increase student satisfaction with room temperature, noise levels, or the cleanliness of tables. Surprisingly, however, even though students did not rate the "time given for meal periods is adequate" category any higher after the introduction of nutrition information, students did rate the "time available to eat once seated is adequate" category as higher. At first this might seem contradictory, but the ratings of the "number of servings lines is adequate" category also increased after nutrition information was introduced. This finding might suggest that students knew that the time they were given for meal periods did not change, but when the nutrition information was introduced, selection of food items became easier and faster, giving the impression of more adequate serving lines and eating time. This phenomenon did not occur in the control schools.
The authors also tested to see if gender, grade, or frequency of participation would explain some of the results found in satisfaction levels. Results indicated that gender (p>.26), grade (p>.34), and frequency of participation (p>.46) did not have a significant effect on any satisfaction score for any of the schools. For both overall foodservice and food quality, satisfaction ratings dropped as grade level increased. Ninth Grade ratings were higher than Tenth Grade, Tenth Grade was higher than Eleventh Grade, and Eleventh Grade was higher than Twelfth Grade. Similar results have been found in other research (Meyer, 2000).
The opposite held true for service personnel ratings. Ninth Grade gave the lowest ratings, while Twelfth Grade gave the highest ratings for satisfaction with service personnel. Tenth and Eleventh Grades ranked in increasing order. These results are intuitively appealing, as one would expect students to become more disinterested with the overall foodservice and food quality the more exposure they have to them. Conversely, the ratings for familiar and friendly (and possibly more satisfied) service personnel would increase as students have more exposure to the staff.
Further analysis revealed a number of interaction effects. In each intervention school, there was a gender by intervention effect for overall foodservice [i.e. F(1, 507) = 4.58, p < .03], and for food quality [i.e. F(1, 507) = 8.81, p < .003]. Although there was no difference between male and female satisfaction rates with foodservice operations that provided no nutrition information at the POS [means: male = 3.8 and female = 3.9, t(253) = 0.73, n.s.], there was a gender difference when nutrition information was available [means: male = 4.1 and female = 4.4, t(254) =2.16, p < .03]. Similar results were found for food quality. There was no difference between male and female satisfaction rates with food quality when nutrition information was not provided at the POS [means male = 3.3 and female = 3.4, t(253) = 0.29, n.s.], however, a gender difference was present when nutrition information was available [means male = 3.6 and female = 4.0, t(254) =2.95, p < .003]. This would suggest that when nutrition information was available, satisfaction with overall foodservice and food quality was greater for females than for males. Other research with young adults similarly has found that females are more influenced by nutrition information than males (Marietta et al., 1999).
Based on previous research on empowerment and self-determination (Cranage & Sujan, 2004; Cranage et al., 2004), these findings suggest that supplying nutrition information at the POS empowers students and enables a stronger sense of self-determination. This newfound sense of empowerment results in greater satisfaction with the quality of food and service. Additionally, total food selections were recorded at each school for a study focused on healthful selections and have been reported in a previous article; results showed there was a distinctive increase in more healthful food selections as an aggregate number for all Ninth through Twelfth Grade students (Conklin et al., 2005). If supplying nutrition information also influences students to make more healthful food choices, then an increased satisfaction could reinforce their choices and persuade them to make the more healthful selection repeatedly.
CONCLUSIONS AND APPLICATIONS
Overall, the free school breakfast program in St. Joseph, MO, was successful and benefited all students, especially those from low-income families. Providing freebreakfast encourages all students to participate in the school breakfast program, regardless of family income. It also benefits students from low-income families by encouraging them to attend school more often. While an influence on students' academic performance was not observed after the first year of the free breakfast program, a future study with a longer period of evaluation is suggested.
The most significant concern identified was the breakfast items served. Most teachers and principals reported that food choices should be improved and more healthy alternatives and less-sweet items were requested. The menu items served in the schools also were identified by students as reasons for choosing to eat breakfast in schools. These results indicate a critical need to include healthy breakfast choices that also can meet student preferences. Several suggestions were provided to improve and facilitate the success of this program and to serve as guidelines for implementing a free school breakfast program in other schools or districts. These included providing a greater variety of choices and including more nutritious items; involving teachers, principals, and students in new product testing; conducting a survey to explore students' preferences; and providing nutrition education regarding the nutrient content of menu items served to enhance principals', teachers', and students' knowledge about food choices.
Obtaining support from both principals and teachers was identified as a significant factor influencing the success of the program. Serving breakfast in the classroom showed a higher rate of student participation in the program than serving breakfast in the cafeteria. Input from teachers was one of the major factors determining where the breakfast was served. However, a few teachers disagreed about serving breakfast in the classroom, due to the higher incidence of littering, packaging waste, and sanitation problems. The benefits of eating school breakfast and serving breakfast in the classroom should be clearly articulated to principals and teachers. Developing a simple and effective plan to clean and sanitize the classroom also may help to obtain teacher support.
Food items eaten most often at home also were identified. A few teachers mentioned their preferences for hot breakfast. A survey to explore student preference was recommended before implementing the free school breakfast program. The foodservice director can use the information as a reference when planning breakfast menus and selecting food items that might encourage more students to eat breakfast in schools.
ACKNOWLEDGEMENTS
This research was supported by the Hubert Humphrey Research Grant from the Child Nutrition Foundation. The authors wish to thank the Foundation and the director and staff of St. Joseph's Child Nutrition Services Department. Special appreciation is extended to the participating school principals, teachers, and foodservice managers for their valuable responses.
REFERENCES
Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture. (2002a). School Breakfast Program: Program Fact Sheet. [Available online: http://www.fns.usda.gov/cnd/Breakfast/AboutBFast/bfastfacts.htm.]
Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture. (2002b). Evaluation of the School Breakfast Program Pilot Project: Summary of findings from the first year of implementation. [Available online: http://www.fns.usda.gov/oane/MENU/Published/CNP/FILES/BreakfastYr1Sum.pdf.]
Food Research and Action Center (FRAC). (2004). School Breakfast Scorecard: 2004. Fourteenth Annual Status Report on the School Breakfast Program. [Available online: http://www.frac.org/School_Breakfast_Report/2004/Report.pdf.]
Food Research and Action Center (FRAC). (200 6 ). Universal School Breakfast Program s . [Available online: http://www.frac.org/ pdf/ universal_sbp. PDF.]
Kleinman, R.E., Hall, S., Green, H., Korzec-Ramirez, D., Patton, K., Pagano, M.E., & Murphy, J.M. (2002). Diet, breakfast, and academic performance in children. Annals of Nutrition & Metabolism, 46, suppl 1, 24-30.
Murphy, J.M., Pagano, M.E., Nachmani, J., Sperling, P., Kane, S., & Kleinman, R.E. (1998). The relationship of school breakfast to psychosocial and academic functioning: Cross-sectional and longitudinal observations in an inner-city school sample. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 152, 899-907.
Murphy, J.M., Pagano, M., Patton, K., Hall, S., Marinaccio, J., & Kleinman, R., (2000). Boston public schools universal breakfast program: Final evaluation report. Boston, MA: Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School.
Murphy, J.M., & Pagano, M. (2001). Effect of a universally free, in-classroom school breakfast program: Final report from the third year of the Maryland meal for achievement evaluation. Boston, MA: Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School.
Nicklas, T.A., Weihang, B., Webber, L.S., & Berenson, G.S. (1993). Breakfast consumption affects adequacy of total daily intake in children. Journal of the American Dietetic Association, 93, 886-891.
Peterson, K., Davison, M. L., Wahlstrom, K., Himes, J., Stevens, M., Seo, Y. S., & Irish, M. L et al. (2004). Fast break to learning school breakfast program: A report of the fourth year results, 2002-2003. Minneapolis, MN: Office of Educational Accountability, College of Education and Human Development, University of Minnesota.
Pollitt, E. (1995). Does breakfast make a difference in school? Journal of the American Dietetic Association, 95, 1134-1139.
Position of the American Dietetic Association: Dietary guidance for healthy children aged 2 to 11 years. (1999). Journal of the American Dietetic Association, 99, 93-101.
SPSS Version 11.0. SPSS Inc., Chicago, IL.
Wahlstrom, K.L., & Begalle, M.S. (1999). More than test scores: Results of the universal school breakfast pilot in Minnesota. Topics in Clinical Nutrition, 15, 17-29.
BIOGRAPHY
Huang is assistant professor for the Department of Restaurant and Institutional Management at Shih Chien University in Taipei, Taiwan. At the time of study, Huang was a doctoral student in Kansas State University. Lee and Shanklin are, respectively, a doctoral student, and associate dean of the graduate school and professor for the Department of Hotel Restaurant Institution Management & Dietetics at Kansas State University in Manhattan, Kansas.
Journal of Child Nutrition & Management | School Nutrition Association
Minggu, 05 Desember 2010
Teknologi Bioproses
Perbaikan Manajemen Budidaya Ternak Berwawasan Lingkungan Melalui Penerapan Teknologi Bioproses Limbah Pertanian dan Pemanfaatan Tanaman Berkhasiat Obat di Blora
Tahun: 2007
Kabupaten Blora selain sebagai sumber sapi potong dan ayam buras juga merupakan wilayah hutan jati terluas di Pulau Jawa. Pembudidayaan ternak masih tradisional sehingga produktivitasnya rendah. Masalah kekurangan pakan selalu berulang setiap tahun sehingga penggembalaan ternak di kawasan hutan merupakan solusi termudah bagi masyarakat meskipun berdampak buruk bagi institusi kehutanan. Pembuatan tempat demplot untuk perbaikan manajemen budidaya ternak diharapkan dapat merubah pola budidaya ternak menjadi lebih baik. Kegiatan dilakukan di kelompok Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Rimba Lestari desa Doplang Kecamatan Jati. Metode yang digunakan adalah metode “belajar sambil melaksanakan” dan dilakukan secara bertahap. Tahap pertama sosialisasi kegiatan yaitu penjelasan manfaat teknologi yang akan diterapkan. Tahap kedua pembuatan bangunan untuk demplot, praktek pembuatan fermentasi jerami padi, inseminasi buatan ayam buras Tahap ketiga pengemasan jerami padi hasil fermentasi (JPF), dan tahap keempat pelakasanaan perbaikan manajemen budidaya ternak sapi dan ayam buras. 15 ekor sapi kooperator dibagi dalam 3 kelompok perlakuan pakan. K1 (kontrol) berada di kandang peternak dengan pakan yang diberikan sesuai dengan kebiasaan peternak. K2 diberi pakan JPF 4 kg + dedak 2 kg dan K3 pakan yang diberikan 4 kg JPF + dedak 1.5 kg + MCPKC 0.5 kg. Pengukuran lingkar dada dan panjang badan sapi dilakukan setiap 2 minggu untuk mengetahui pertambahan bobot badan dengan menggunakan rumus Schrool. Pertambahan bobot hidup kelompok 2 dan 3 terlihat lebih tinggi dari K1, yaitu 259, 337 dan 56 gram. Hasil analisa pupuk organik dari pengolahan kotoran sapi, C/N rasionya memenuhi standar pupuk organik. Sementara itu, pemisahan anak ayam umur 1 hari (day old chik /doc) segera setelah ditetaskan dari induknya mempercepat masa bertelur kembali induk yaitu antara 17 – 19 hari. Diharapkan dalam 1 tahun produktivitas induk dapat ditingkatkan dari 3-4 kali menjadi 5–6 kali. Sedangkan biogas yang dihasilkan sangat bermanfaat bagi pengguna karena dapat mengurangi biaya pembelian bahan bakar, lingkungan rumah menjadi bersih, tidak berbau, pekerjaan didapur lebih singkat dan hemat dalam penggunaan alat dapur. Kegiatan perbaikan manajemen budidaya ternak di kawasan desa hutan dapat meningkatkan produktivitas ternak (sapi dan ayam buras), membantu institusi kehutanan untuk mempercepat keberhasilan reboisasi hutan, menjaga kebersihan lingkungan dan meningkatkan pendapatan peternak, namun kegiatan ini masih perlu bimbingan untuk menciptakan kemandirian masyarakat disini dalam membangun usaha agribisnis berbasis budidaya ternak.
Manfaat / Dampak: 1.Penerapan teknologi perbaikan manajemen budidaya ternak sapi melalui perbaikan pemberian pakan mampu meningkatkan produktivitas sapi. Sementara itu, penerapan teknologi perbaikan manajemen budidaya ayam buras melalui pemisahan anak dari induk segera setelah ditetaskan dapat meningkatkan produksi telur, mempercepat induk untuk bertelur kembali ( memperpendek jarak peneluran yang berturutan) menjadi sekitar 17 – 19 hari, mempercepat pertambahan populasi dan kepemilikan ayam
2.Teknologi peningkatan nilai nutrien jerami dapat diterima peternak dan hasilnya JPF dapat diterima sebagai pakan sapi
3.Perbaikan manajemen budidaya ternak berwawasan lingkungan dengan cara mengandangkan ternak secara berkelompok dan pemanfaatan kotoran kandang sebagai pupuk organik secara khusus sangat bermanfaat dan membantu institusi kehutanan dalam pelaksanaan reboisasi, pelestarian tanam jati dan dalam jangka panjang turut membantu mengurangi pemanasan global. Bagi peternak, perbaikan manajemen budidaya selain dapat meningkatkan wawasan, pengetahuan dan teknologi juga membantu menambah pendapatan.
4.Pemanfaatan biogas dapat mengurangi beban pekerjaan didapur, meningkatkan kebersihan ruangan, mengurangi biaya pembelian bahan bakar, mempercepat pekerjaan didapur
5.Pupuk organik yang dihasilkan dari kotoran sapi tidak berbau dan C/N rasio memenuhi standar pupuk organik
Pagu Anggaran: Rp. 99.000.000,-
Hak Cipta © 2005 Program Peningkatan Pendapatan Petani Melalui Inovasi - P4MI
Poor Farmer's Income Improvement Through Innovation Project - PFI3P
Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
Indonesian Agency for Agricultural Research and Development - IAARD
Jl. Ragunan 29 Pasarminggu Jakarta Selatan 12540, Indonesia
Telp. (021) 7818446 Fax. (021) 78838415 e-mail: pfi3p@litbang.deptan.go.id
Tahun: 2007
Kabupaten Blora selain sebagai sumber sapi potong dan ayam buras juga merupakan wilayah hutan jati terluas di Pulau Jawa. Pembudidayaan ternak masih tradisional sehingga produktivitasnya rendah. Masalah kekurangan pakan selalu berulang setiap tahun sehingga penggembalaan ternak di kawasan hutan merupakan solusi termudah bagi masyarakat meskipun berdampak buruk bagi institusi kehutanan. Pembuatan tempat demplot untuk perbaikan manajemen budidaya ternak diharapkan dapat merubah pola budidaya ternak menjadi lebih baik. Kegiatan dilakukan di kelompok Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Rimba Lestari desa Doplang Kecamatan Jati. Metode yang digunakan adalah metode “belajar sambil melaksanakan” dan dilakukan secara bertahap. Tahap pertama sosialisasi kegiatan yaitu penjelasan manfaat teknologi yang akan diterapkan. Tahap kedua pembuatan bangunan untuk demplot, praktek pembuatan fermentasi jerami padi, inseminasi buatan ayam buras Tahap ketiga pengemasan jerami padi hasil fermentasi (JPF), dan tahap keempat pelakasanaan perbaikan manajemen budidaya ternak sapi dan ayam buras. 15 ekor sapi kooperator dibagi dalam 3 kelompok perlakuan pakan. K1 (kontrol) berada di kandang peternak dengan pakan yang diberikan sesuai dengan kebiasaan peternak. K2 diberi pakan JPF 4 kg + dedak 2 kg dan K3 pakan yang diberikan 4 kg JPF + dedak 1.5 kg + MCPKC 0.5 kg. Pengukuran lingkar dada dan panjang badan sapi dilakukan setiap 2 minggu untuk mengetahui pertambahan bobot badan dengan menggunakan rumus Schrool. Pertambahan bobot hidup kelompok 2 dan 3 terlihat lebih tinggi dari K1, yaitu 259, 337 dan 56 gram. Hasil analisa pupuk organik dari pengolahan kotoran sapi, C/N rasionya memenuhi standar pupuk organik. Sementara itu, pemisahan anak ayam umur 1 hari (day old chik /doc) segera setelah ditetaskan dari induknya mempercepat masa bertelur kembali induk yaitu antara 17 – 19 hari. Diharapkan dalam 1 tahun produktivitas induk dapat ditingkatkan dari 3-4 kali menjadi 5–6 kali. Sedangkan biogas yang dihasilkan sangat bermanfaat bagi pengguna karena dapat mengurangi biaya pembelian bahan bakar, lingkungan rumah menjadi bersih, tidak berbau, pekerjaan didapur lebih singkat dan hemat dalam penggunaan alat dapur. Kegiatan perbaikan manajemen budidaya ternak di kawasan desa hutan dapat meningkatkan produktivitas ternak (sapi dan ayam buras), membantu institusi kehutanan untuk mempercepat keberhasilan reboisasi hutan, menjaga kebersihan lingkungan dan meningkatkan pendapatan peternak, namun kegiatan ini masih perlu bimbingan untuk menciptakan kemandirian masyarakat disini dalam membangun usaha agribisnis berbasis budidaya ternak.
Manfaat / Dampak: 1.Penerapan teknologi perbaikan manajemen budidaya ternak sapi melalui perbaikan pemberian pakan mampu meningkatkan produktivitas sapi. Sementara itu, penerapan teknologi perbaikan manajemen budidaya ayam buras melalui pemisahan anak dari induk segera setelah ditetaskan dapat meningkatkan produksi telur, mempercepat induk untuk bertelur kembali ( memperpendek jarak peneluran yang berturutan) menjadi sekitar 17 – 19 hari, mempercepat pertambahan populasi dan kepemilikan ayam
2.Teknologi peningkatan nilai nutrien jerami dapat diterima peternak dan hasilnya JPF dapat diterima sebagai pakan sapi
3.Perbaikan manajemen budidaya ternak berwawasan lingkungan dengan cara mengandangkan ternak secara berkelompok dan pemanfaatan kotoran kandang sebagai pupuk organik secara khusus sangat bermanfaat dan membantu institusi kehutanan dalam pelaksanaan reboisasi, pelestarian tanam jati dan dalam jangka panjang turut membantu mengurangi pemanasan global. Bagi peternak, perbaikan manajemen budidaya selain dapat meningkatkan wawasan, pengetahuan dan teknologi juga membantu menambah pendapatan.
4.Pemanfaatan biogas dapat mengurangi beban pekerjaan didapur, meningkatkan kebersihan ruangan, mengurangi biaya pembelian bahan bakar, mempercepat pekerjaan didapur
5.Pupuk organik yang dihasilkan dari kotoran sapi tidak berbau dan C/N rasio memenuhi standar pupuk organik
Pagu Anggaran: Rp. 99.000.000,-
Hak Cipta © 2005 Program Peningkatan Pendapatan Petani Melalui Inovasi - P4MI
Poor Farmer's Income Improvement Through Innovation Project - PFI3P
Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
Indonesian Agency for Agricultural Research and Development - IAARD
Jl. Ragunan 29 Pasarminggu Jakarta Selatan 12540, Indonesia
Telp. (021) 7818446 Fax. (021) 78838415 e-mail: pfi3p@litbang.deptan.go.id
Selasa, 30 November 2010
Sindrom Hughes
BERITA KESEHATAN LAINNYA
KabarIndonesia Google
Rahasia di Balik Misteri Keguguran Berulang pada Wanita: Sindrom Hughes
KESEHATAN
Rahasia di Balik Misteri Keguguran Berulang pada Wanita: Sindrom Hughes
Oleh : Dr. Dito Anurogo | 02-Nov-2008, 23:31:46 WIB
Banyak sekali kejadian keguguran yang terjadi berkali-kali pada wanita. Ada apa sebenarnya misteri di balik semua ini? Lalu, adakah hubungannya dengan merokok? Apa pula Sindrom Hughes itu?
Dalam tulisan ini, kami akan mengungkapkan semua misteri keguguran berulang pada wanita, spesial untuk Anda. Jadi, teruslah mengikuti hingga kahir tulisan ini!!!
Tulisan ini kami bagi lagi menjadi 21 bagian kecil agar mudah dipahami:
1. Sinonim
2. Pendahuluan (Background)
3. Penyebab (Etiologi)
4. Epidemiologi
5. Proses Perjalanan Penyakit (Pathophysiology)
6. Manifestasi Klinis
7. Pemeriksaan Fisik
8. Laboratorium (Lab Studies)
9. Studi pencitraan (Imaging Studies)
10. Penemuan Histologis (Histologic Findings)
11. Terapi
12. Perawatan Pembedahan
13. Konsultasi
14. Diet
15. Diagnosis Banding
16. Komplikasi
17. Prognosis
18. Pencegahan (Deterrence/Prevention)
19. Deteksi Dini dan Cepat Sindrom Hughes
20. Tahukah Anda?
21. Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut
Sinonim
1. Hughes syndrome
2. sindrom darah kental
3. sindrom antifosfolipid
4. antiphospholipid syndrome (APS)
5. lupus anticoagulant syndrome
6. LA syndrome
7. anticardiolipin antibody syndrome
8. aCL syndrome
Penamaan lupus anticoagulant (LA) syndrome, belum terlalu tepat mengingat pasien dengan APS belum tentu memiliki systemic lupus erythematosus (SLE) dan LA lebih berhubungan dengan trombotik dibandingkan dengan komplikasi perdarahan (hemorrhagic).
Pendahuluan (Background)
Antiphospholipid syndrome (APS) merupakan suatu kelainan (disorder) yang berciri khas terjadinya recurrent venous atau arterial thrombosis dan/atau hilangnya janin (fetal losses) yang berhubungan dengan ketidaknormalan laboratorium yang khas, seperti: meningkatnya kadar antibodies directed against membrane anionic phospholipids persistently atau secara terus menerus (yaitu: anticardiolipin [aCL] antibody, antiphosphatidylserine) atau associated plasma proteins mereka, sebagian besar adalah beta-2 glycoprotein I (apolipoprotein H), atau bukti tentang keberadaan circulating anticoagulant.
APS dapat terjadi pada pasien tanpa bukti penyakit apapun atau dapat juga berhubungan dengan SLE, gangguan rematik lainnya, atau kelainan otoimun.
Meskipun secara klinis antiphospholipid (aPL) antibodies berhubungan dengan APS, namun 5% individu yang sehat diketahui juga memiliki aPL antibodies.
Penyebab (Etiologi)
APS merupakan kelainan otoimun (autoimmune disorder) yang yang belum diketahui penyebabnya (unknown cause).
Pencarian sejumlah pemicu yang mungkin (possible triggers) telah membuka spektrum lebar (a wide array) yang berhubungan dengan penyakit-penyakit rematik atau otoimun, infeksi, dan obat-obatan yang berhubungan dengan lupus anticoagulant (LA) atau aCL antibodies.
Hubungan (associations) ini pada akhirnya dapat memberikan petunjuk tentang etiologi APS. Sebagian orang dengan otoimun tertentu atau penyakit rematik juga memiliki aPL antibodies. Perhatikanlah bahwa hal ini lebih mewakili persentase pasien dengan aPL antibodies, dibandingkan dengan sindrom klinis APS.
A. Common autoimmune atau rheumatic diseases dan persentase affected patients dengan aPL antibodies
1. SLE atau systemic lupus erythematosus (25-50%)
2. Sjögren syndrome (42%)
3. Rheumatoid arthritis (33%)
4. Autoimmune thrombocytopenic purpura (30%)
5. Autoimmune hemolytic anemia (tidak diketahui)
6. Psoriatic arthritis (28%)
7. Systemic sclerosis (25%)
8. Mixed connective-tissue disease (22%)
9. Polymyalgia rheumatica atau giant cell arteritis (20%)
10. Behçet syndrome (20%).
B. Infeksi
1. Sifilis (syphilis)
2. Infeksi hepatitis C
3. Infeksi HIV
4. Infeksi virus human T-cell lymphotrophic tipe 1
5. Malaria
6. Bacterial septicemia
C. Obat-obatan (Drugs)
1. Jantung atau cardiac, seperti: procainamide, quinidine,
propranolol, hydralazine.
2. Neuroleptic atau psychiatric, seperti: phenytoin, chlorpromazine.
3. Lainnya, seperti: interferon alfa, quinine, amoxicillin.
D. Kecenderungan genetik (Genetic predisposition)
1. Hubungan keluarga (familial association): Keluarga penderita APS
lebih mungkin memiliki aPL antibodies. Suatu studi
menunjukkan frekuensi sebesar 33%.
2. Hubungan Human Leucocyte Antigen/HLA (HLA associations):
Studi terkini telah mengungkapkan hubungan antara aCL
antibody dan sekelompok individu yang membawa gen-gen
HLA tertentu, termasuk DRw53, DR7 (sebagian besar masyarakat Hispanic), dan DR4 (sebagian besar orang berkulit putih).
Epidemiologi
Frekuensi
Amerika Serikat
Frekuensi aktual APS di populasi umum tidak diketahui. Satu dari 5% individu sehat memiliki aPL antibodies.
aCL antibodies cenderung ditemukan lebih sering pada orang yang lebih tua; oleh karenanya, hasil titer positif sebaiknya diinterpretasikan dengan hati-hati pada populasi ini.
aPL antibodies ditemukan sekitar 30-40% pasien dengan SLE, namun hanya sekitar 10% yang memiliki APS (Lockshin MD, 2006).
Sekitar setengah kasus APS tidak berhubungan dengan penyakit rematik lainnya.
Pada studi yang melibatkan 100 pasien dengan confirmed venous thrombosis dan tidak ada riwayat SLE, aCL antibodies ditemukan pada 24% dan lupus anticoagulant (LA) sebesar 4%.
Internasional
Frekuensi internasional mungkin sama dengan frekuensi di Amerika Serikat.
Mortalitas/Morbiditas
APS dapat berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi cerebrovascular accident (CVA) atau myocardial infarct (MI), terutama pada individu yang lebih muda.
CVA dapat berkembang sekunder menjadi thrombosis in situ atau embolisasi yang berasal dari lesi valvular dari Libman-Sacks (sterile) endocarditis, yang dapat dilihat pada pasien dengan APS.
Penyakit cardiac valvular dapat menjadi cukup berat sehingga memerlukan penggantian katub (valve replacement).
Recurrent pulmonary emboli atau thrombosis dapat memicu hipertensi pulmonal yang mengancam kehidupan (life-threatening pulmonary hypertension).
Catastrophic APS (CAPS) merupakan suatu keadaan yang jarang, serius, dan seringkali memiliki manifestasi fatal (rata-rata mortalitas sekitar 50%) yang bercirikan multiorgan infarctions dalam periode waktu berhari-hari hingga berminggu-minggu.
Late spontaneous fetal loss (trimester kedua atau ketiga) umum terjadi; bagaimanapun juga, ini dapat terjadi kapanpun selama kehamilan. Recurrent early fetal loss (<10 minggu gestation) juga mungkin terjadi.
Ras
Tidak ada predominan ras untuk APS primer yang terdokumentasikan, meskipun SLE lebih sering terjadi pada populasi African American dan Hispanic.
Jenis Kelamin (Sex)
Dominasi wanita telah terdokumentasikan, terutama sekali pada kasus APS sekunder. Hubungan paralel APS dengan SLE dan penyakit connective-tissue lainnya juga memiliki predominance wanita.
Usia
APS lebih umum terjadi pada usia dewasa muda hingga pertengahan; bagaimanapun juga, APS juga dialami oleh anak-anak (children) dan orang tua (elderly people). Onset penyakit telah dilaporkan terjadi pada anak-anak berusia 8 bulan.
Proses Perjalanan Penyakit (Pathophysiology)
Pada APS, pengaturan homeostatic dari koagulasi darah berubah; bagaimanapun juga, mekanisme trombosis belum dapat ditetapkan.
Satu hipotesis mempostulatkan suatu defek pada cellular apoptosis, yang menunjukkan membran fosfolipid terhadap pengikatan berbagai protein plasma (membrane phospholipids to the binding of various plasma proteins), seperti beta-2 glycoprotein I.
Sekali terikat, suatu phospholipid-protein complex terbentuk dan satu neoepitope terbuka (uncovered), yang sesudah itu menjadi target otoantibodi (autoantibodies).
Bukti terkini menunjukkan bahwa oxidized beta-2 glycoprotein I dapat mengikat dan mengaktivasi sel-sel dendrit (dendritic cells) dengan cara yang serupa dengan aktivasi yang dipicu oleh (triggered by) Toll-like receptor 4 (TLR-4), yang dapat meningkatkan (amplify) produksi otoantibodi.
Mekanisme lainnya yang diusulkan untuk efek hypercoagulable dari aPL antibodies yang dapat bergantung atau tidak bergantung pada beta-2 glycoprotein I, termasuk berikut ini:
1. Produksi antibodi melawan faktor-faktor koagulasi, termasuk
prothrombin, protein C, protein S, dan annexins.
2. Aktivasi trombosit (platelets) untuk memperbaiki (enhance)
perlekatan endotelial (endothelial adherence).
3. Aktivasi vascular endothelium, yang pada gilirannya, memfasilitasi
pengikatan trombosit dan monosit.
4. Reaksi antibodi terhadap oxidized low-density lipoprotein,
sehingga memberi kecenderungan terjadinya (predisposing to)
atherosclerosis (sejenis coronary artery disease) dan myocardial
infarction (MI).
Aktivasi komplemen telah dikenal luas sebagai suatu peran signifikan yang mungkin (possible significant role) dalam patogenesis APS. Bukti-bukti yang muncul dari hewan coba (murine models) menunjukkan bahwa APL-mediated complement activation dapat menjadi suatu kejadian utama (a primary event) pada pregnancy loss.
Secara klinis, rangkaian kejadian (the series of events) yang memicu hypercoagulability dan recurrent thrombosis dapat memengaruhi berbagai sistem organ, seperti:
1. Sistem vena tepi atau peripheral venous system (deep venous
thrombosis [DVT])
2. Sistem saraf pusat atau central nervous system (cerebrovascular
accident [CVA], sinus thrombosis)
3. Hematologic (thrombocytopenia, hemolytic anemia)
4. Obstetric (pregnancy loss, eclampsia)
5. Pulmonary (pulmonary embolism [PE], pulmonary hypertension)
6. Dermatologic (livedo reticularis, purpura, infarcts/ulceration)
7. Cardiac (Libman-Sacks valvulopathy, MI)
8. Ocular (amaurosis, retinal thrombosis)
9. Adrenal (infarction/hemorrhage)
10. Musculoskeletal (avascular necrosis of bone)
Manifestasi Klinis
Antiphospholipid syndrome (APS) merupakan kelainan heterogen (a heterogenous disorder) yang meliputi berbagai manifestasi klinis (clinical manifestations) dan beberapa otoantibodi (autoantibodies).
Pada tahun 2006, kriteria yang telah direvisi untuk diagnosis APS telah dipublikasikan pada pernyataan konsensus internasional (Miyakis S, et.al., 2006).
Sedikitnya diperlukan satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratorium untuk menegakkan diagnosis APS.
Kriteria Klinis APS:
1. Trombosis vaskuler (vascular thrombosis)
Satu atau lebih dari episode trombosis arteri, vena, atau pembuluh darah kecil (small-vessel) pada jaringan atau organ apapun yang dikonfirmasikan dengan studi pencitraan, studi Doppler, atau histopatologi.
Trombosis dapat melibatkan cerebral vascular system, coronary arteries, pulmonary system (emboli atau thromboses), sistem arteri vena pada anggota gerak (extremities), vena hati (hepatic veins), vena ginjal (renal veins), vena atau arteri mata (ocular arteries or veins), atau kelenjar adrenal.
Pemeriksaan (investigation) dinyatakan valid jika disertai riwayat DVT, PE, acute ischemia, MI, atau CVA (khususnya jika berulang) pada individu yang lebih muda (pria <55 tahun; wanita <65 tahun) atau tidak disertai faktor-faktor risiko lainnya.
2. Pregnancy morbidity
Satu atau lebih late-term (>10 minggu gestation) aborsi spontan.
Satu atau lebih kelahiran prematur (premature births) dari neonatus sehat secara morfologis saat atau sebelum 34 minggu gestation karena preeklamsi atau eklamsi berat (severe preeclampsia or eclampsia) atau insufisiensi plasenta berat (severe placental insufficiency).
Tiga atau lebih aborsi spontan, berurutan, dan tidak dapat dijelaskan sebelum 10 minggu gestation.
3. Kriteria laboratorium: pasien haruslah memiliki:
(1) kadar immunoglobulin G (IgG) (medium to high levels) atau
immunoglobulin M (IgM) anticardiolipin (aCL),
(2) anti–beta-2 glycoprotein I, atau
(3) lupus anticoagulant (LA) setidak-tidaknya 2 kejadian (occasions)
sekurang-kurangnya 12 minggu terpisah.
Antiphospholipid (aPL)–associated clinical features lainnya dikenal dalam pernyataan konsensus tahun 2006 namun tidak termasuk di dalam kriteria termasuk cardiac valve disease, livedo reticularis, thrombocytopenia, nephropathy, dan neurologic manifestations.
Kemudian, riwayat/kejadian berikut ini sebaiknya meningkatkan kecurigaan pemeriksa terhadap kemungkinan APS:
1. Thrombosis (seperti: DVT/PE, MI, transient ischemic attack
[TIA], atau CVA, terutama jika berulang, pada usia yang lebih
dini, atau tidak ada faktor-faktor risiko lainnya yang diketahui)
2. Aborsi, keguguran, atau miscarriage (terutama trimester akhir
atau berulang) atau kelahiran prematur (premature birth)
3. Riwayat heart murmur atau cardiac valvular vegetations.
4. Riwayat ketidaknormalan darah (hematologic abnormalities),
seperti: thrombocytopenia atau hemolytic anemia.
5. Riwayat nephropathy.
6. Gejala-gejala neurologis nontrombotik, seperti: sakit kepala
migren (migraine headaches), chorea, kejang (seizures),
transverse myelitis, Guillain-Barré syndrome, atau dementia
(jarang).
7. Insufisiensi adrenal yang tidak dapat dijelaskan (unexplained
adrenal insufficiency).
8. Nekrosis avaskuler tulang tanpa faktor-faktor risiko lainnya.
9. Hipertensi pulmonal (pulmonary hypertension).
Pemeriksaan Fisik
1. Cutaneous
Dapat ditemukan: livedo reticularis, superficial thrombophlebitis,
ulkus tungkai kaki (leg ulcers), painful purpura, dan splinter
hemorrhages.
2. Venous thrombosis
Dapat ditemukan: pembengkakan kaki atau leg swelling (DVT),
ascites (Budd-Chiari syndrome), tachypnea (PE), peripheral edema
(renal vein thrombosis), dan abnormal funduscopic examination
results (retinal vein thrombosis).
3. Arterial thrombosis
Dapat ditemukan: hasil pemeriksaan saraf tidak normal atau
abnormal neurologic examination results (eg, CVA), digital ulcers,
gangrene of distal extremities, tanda-tanda miokard infark, heart murmur (frequently aortic) atau mitral insufficiency (Libman-Sacks endocarditis), dan abnormal funduscopic examination results (retinal artery occlusion).
Laboratorium (Lab Studies)
Hasil otentik (hallmark result) tes laboratorium yang mendefinisikan antiphospholipid syndrome (APS) adalah adanya antiphospholipid (aPL) antibodies atau ketidaknormalan (abnormalities) pada phospholipid-dependent tests of coagulation.
Sebagai tambahan untuk kriteria klinis APS, setidaknya satu kriteria laboratorium berikut ini diperlukan untuk klasifikasi APS:
1. Keberadaan lupus anticoagulant (LA) di plasma pada 2 atau
lebih kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12 minggu
terpisah.
2. Keberadaan (dari tingkat sedang hingga tinggi atau moderate to
high levels) anticardiolipin (aCL) (IgG atau IgM) di dalam
serum atau plasma (yaitu: >40 IgG phospholipid units (GPL)/mL
atau IgM phospholipid units (MPL)/mL atau >99th percentile) pada
2 atau lebih kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12
minggu terpisah.
3. Keberadaan dalam kadar sedang hingga tinggi (moderate to
high levels) anti–beta-2 glycoprotein I antibodies (IgG atau IgM) di
dalam serum atau plasma (>99th percentile) pada 2 atau lebih
kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12 minggu terpisah.
aCL antibodies bereaksi terutama terhadap membran fosfolipid, seperti cardiolipin dan phosphatidylserine. Dari 3 isotype aCL yang diketahui (yaitu: IgG, IgM, immunoglobulin A [IgA]), IgG berkorelasi paling kuat dengan kejadian thrombotic. Cardiolipin merupakan antigen dominan yang digunakan di banyak tes serologis untuk sifilis; oleh karenanya, pasien ini dapat memiliki hasil tes false-positive untuk sifilis.
Literatur terbaru menunjukkan bahwa suatu penemuan lupus anticoagulant (LA) yang abnormal merupakan hasil tes laboratorium yang memberi risiko terkuat (strongest risk) untuk thrombosis.
Lupus anticoagulant (LA) diarahkan melawan molekul koagulasi plasma (directed against plasma coagulation molecules). Secara in vitro, interaksi ini menghasilkan the paradoxical prolongation of clotting assays, seperti activated partial thromboplastin time (aPTT), kaolin clotting time, dan dilute Russell viper venom time (DRVVT).
Adanya lupus anticoagulant (LA) dikonfirmasikan dengan mencampur normal platelet-poor plasma dengan plasma pasien. Jika faktor pembekuan (clotting factor) kurang, maka penambahan plasma normal memperbaiki prolonged clotting time. Jika waktu pembekuan (clotting time) tidak normal (normalize) selama riset pencampuran (mixing studies), terdapat suatu inhibitor; ketiadaan clotting factor inhibitor mengkonfirmasikan keberadaan lupus anticoagulant (LA).
Pasien APS dapat memiliki satu atau lebih hasil abnormal dari tes-tes laboratorium berikut ini; yang sebaiknya juga dipertimbangkan pada pasien yang diduga APS:
1. aCL antibodies (IgG, IgM)
2. Anti–beta-2 glycoprotein I antibodies (IgG, IgM)
3. Activated partial thromboplastin time (aPTT)
4. LA tests seperti DRVVT
5. Tes serologis untuk sifilis (hasil false-positive)
6. Hitung darah lengkap atau complete blood count/CBC
(thrombocytopenia, hemolytic anemia)
Penurunan trombosit (thrombocytopenia) umum dijumpai pada orang dengan APS (22% at presentation, 30% secara kumulatif) dan oleh karena itu berhubungan dengan paradoxical thrombosis. Seperti diketahui, pasien dengan hitung trombosit (platelet counts) kurang dari 50.000/µL memiliki peningkatan terhadap risiko terjadinya perdarahan.
Anemia hemolitik (hemolytic anemia) telah dideskripsikan dengan baik pada pasien dengan APS dan berhubungan dengan kehadiran IgM aCL antibodies.
Suatu kadar/level antinuclear antibody yang rendah dapat hadir (present) dan tidak perlu menyatakan secara implisit keberadaan/terjadinya coexisting SLE.
Beberapa antibodi tambahan (additional antibodies) yang diarahkan melawan (directed against) phospholipid/phospholipid-protein complexes yang dapat berguna pada kasus-kasus tertentu adalah sebagai berikut:
1. IgA aCL
2. IgA beta-2 glycoprotein I
3. anti-phosphatidylserine antibodies
4. anti-phosphatidylethanolamine antibodies
5. anti-prothrombin antibodies
6. antibodies against the phosphatidylserine-prothrombin complex
Studi pencitraan (Imaging Studies)
Studi pencitraan sangat membantu untuk mengkonfirmasi kejadian trombosis (thrombotic event). Suatu contoh yang baik adalah penggunaan CT scan atau MRI brain (CVA), dada (PE), atau perut/abdomen (Budd-Chiari syndrome).
Doppler ultrasound studies direkomendasikan untuk deteksi kemungkinan terjadi DVT.
Penemuan ekokardiografi dua dimensi (two-dimensional echocardiography findings) dapat mempertunjukkan asymptomatic valve thickening, vegetations, atau valvular insufficiency. Insufisiensi aorta atau mitral adalah defek valvular yang paling umum ditemukan pada orang dengan Libman-Sacks endocarditis.
Penemuan Histologis (Histologic Findings)
Tidak seperti inflammatory autoimmune diseases, penelitian histologis kulit atau jaringan lainnya yang terlibat mengungkapkan suatu noninflammatory bland thrombosis dengan tidak disertai adanya tanda-tanda perivascular inflammation atau leukocytoclastic vasculitis.
Dengan cara yang sama, sampel biopsi dari ginjal yang terkena APS (affected kidneys) mempertunjukkan gambaran glomerular and small arterial microthrombi.
Terapi
Agen terapeutik (therapeutic agents) berdasarkan anticoagulant properties, dan dipertimbangkan secara berhati-hati antara manfaat dan risikonya.
Terapi jangka panjang (life-long treatment) dengan warfarin adalah standar untuk kejadian trombosis berulang (recurrent thrombotic events).
Untuk pasien obstetrik dengan antiphospholipid syndrome (APS) standar terapinya adalah dengan subcutaneous LMWH (low–molecular-weight heparin) and aspirin dosis rendah (low-dose aspirin).
Heparin dapat diresepkan melalui beberapa regimen, seperti berikut ini:
1. Kejadian trombosis mula-mula dirawat dengan intravenous
infusion of unfractionated heparin atau dosis terapeutik LMWH.
2. Subcutaneous LMWH (enoxaparin [Lovenox]) dapat juga
digunakan untuk obstetric atau profilaksis thrombosis. Dosis
yang lebih rendah (20-40 mg/hari SC) digunakan untuk
mencegah kematian janin (fetal loss), sedangkan dosis yang
lebih tinggi (1 mg/kg berat badan q12h atau 1,5 mg/kg berat
badan/hari) digunakan untuk profilaksis thrombosis pada
pasien (hamil atau tidak hamil) yang telah mengalami
kejadian trombosis sebelumnya.
Terapi Profilaksis (Prophylactic Therapy)
Hindarilah faktor-faktor risiko seperti: kontrasepsi oral, berhenti merokok, hipertensi, atau hyperlipidemia.
Aspirin dosis rendah (low-dose aspirin) digunakan secara luas pada setting ini; bagaimanapun juga, keefektivan (effectiveness) aspirin dosis rendah sebagai pencegahan primer (primary prevention) untuk APS tetap belum terbukti (remains unproven). Clopidogrel dilaporkan bermanfaat anecdotally pada orang dengan APS dan dapat bermanfaat pada pasien yang alergi aspirin.
Pada pasien dengan systemic lupus erythematosus (SLE), pertimbangkanlah hydroxychloroquine, yang mungkin memiliki intrinsic antithrombotic properties.
Pertimbangkanlah penggunaan statin, terutama pada pasien dengan hyperlipidemia.
Beberapa Medikamentosa yang Digunakan pada APS
A. Anticoagulants
Terapi standar untuk thrombosis umumnya terdiri dari heparin intravena diikuti oleh warfarin. Terapi pada ibu hamil dengan riwayat keguguran berulang (recurrent fetal loss) adalah kontroversial namun umumnya termasuk heparin subkutan dan aspirin.
1. Nama Obat: Warfarin (Coumadin)
Mekanisme Kerja
Mengganggu (interferes) hepatic synthesis of vitamin K–dependent coagulation factors. Terapi jangka panjang (long-term) warfarin merupakan terapi pilihan untuk APS pada pasien dengan kejadian trombosis berulang.
Dosis Dewasa dan Anak-anak
Tidak sama setiap individunya untuk mencapai target INR (international normalized ratio).
2. Nama Obat: Enoxaparin (Lovenox)
Deskripsi
Low–molecular-weight heparin (LMWH). Pada banyak pengalaman, preparat LMWH lainnya juga tersedia.
Dosis Dewasa
Dosis rendah: 20-40 mg/hari SC.
Dosis tinggi (disesuaikan): 1 mg/kg berat badan SC bid; atau sebagai alternatif, 1.5 mg/kg SC qd.
Dosis Anak-anak
Belum ditetapkan.
3. Nama Obat: Unfractionated heparin
Deskripsi
Digunakan pada inpatient settings sebagai infus lanjutan (continuous infusion) selama conversion ke terapi warfarin hingga kadar INR (international normalized ratio) terapeutik tercapai.
Dapat diresepkan SC sebagai pengganti warfarin selama usaha kehamilan (attempted pregnancy) atau untuk antikoagulasi sementara (temporary anticoagulation) selama warfarin loading pada outpatient setting.
Dosis Dewasa
SC: 5000-10,000 U q12h
IV standard dosing
Dosis initial: 5000 U
Dosis maintenance: 1000-2000 U/h
Weight-based dosing
Dosis initial: 80 U/kg IV
Dosis maintenance: 18 U/kg/h IV
IV: Titrate infusion to aPTT; aPTT of 2-times baseline is considered therapeutic (if baseline is within reference range)
Dosis Anak-anak
Dosis initial: 80 U/kg IV
Dosis maintenance: 18 U/kg/h IV
4. Nama Obat: Aspirin (Anacin 81, Ascriptin, Bayer Aspirin)
Deskripsi
Meskipun tidak terbukti efektif jika digunakan dosis tunggal, kebanyakan klinisi menggunakan aspirin dengan SC heparin pada ibu hamil dengan APS. Mulailah aspirin segera setelah pembuahan (conception) diupayakan.
Dosis Dewasa
81 mg PO qd.
Dosis Anak-anak
Belum ditetapkan.
B. Antimalarials
Sebagai terapi profilaksis, agen berikut ini memiliki efek antikoagulan tambahan pada pasien dengan SLE (systemic lupus erythematosus).
Nama Obat: Hydroxychloroquine (Plaquenil).
Deskripsi
Sebagian besar antimalaria digunakan pada pasien APS, ini dikarenakan profil keamanannya yang istimewa (excellent safety profile).
Dosis Dewasa
6-7 mg/kg berat badan/hari; biasanya 200-400 mg/hari PO qd atau dosis terbagi.
Dosis Anak-anak
6-7 mg/kg berat badan/hari PO.
C. Immunosuppressive agents
Pertimbangkan agen immunosuppressive pada kasus-kasus tertentu (seperti: refractory APS, CAPS).
Nama Obat: Cyclophosphamide (Cytoxan, Neosar).
Deskripsi
Secara kimiawi berhubungan dengan nitrogen mustards. Sebagai suatu alkylating agent, mekanisme aksi dari metabolit aktif termasuk cross-linking of DNA, yang dapat mengganggu pertumbuhan sel-sel neoplastik dan sel-sel normal. Belum terbukti efektif pada APS (has not been shown to be effective in APS).
Dosis Dewasa
0,5-1 g/m2 IVPB dosis tunggal.
2-3 mg/kg berat badan/hari PO dosis pagi tunggal (single morning dose).
Dosis Anak-anak
Dosis sesuai berat badan; resepkanlah sesuai dosis dewasa.
D. Corticosteroids
Pada kasus-kasus tertentu dengan manifestasi specific nonthrombotic autoimmune (seperti: clinically significant thrombocytopenia), kortikosteroid dapat dipertimbangkan.
Nama Obat: Prednisone (Deltasone, Orasone, Sterapred).
Mekanisme Kerja
Immunosuppressant untuk merawat gangguan otoimun (autoimmune disorders). Dapat menurunkan peradangan (inflammation) dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler (reversing increased capillary permeability) dan menekan (suppressing) aktivitas PMN. Berguna dalam merawat cytopenias.
Dosis Dewasa
Dosis individu (individualize dosing) tergantung dari clinical setting dan manifestasi khusus (specific manifestation) saat dirawat.
Dosis Anak-anak
Dosis Individu seperti dosis dewasa; dosis tinggi (high dose) sebesar 1-2 mg/kg berat badan/hari PO.
E. Immunomodulatory therapy agents
Agen ini mengganggu (interfere) proses yang menaikkan reaksi imun sebagai hasil dari rangsang yang bermacam-macam (resulting from diverse stimuli).
Nama Obat: intravenous immune globulins, 5% (Gammagard, Gamimune)
Mekanisme Kerja
Beberapa aksi berikut ini menunjukkan keampuhannya (efficacy): neutralization of circulating myelin antibodies through antiidiotypic antibodies, down-regulation of proinflammatory cytokines (termasuk IFN-gamma), blockade of Fc receptors on macrophages, menekan (suppression) sel-sel B dan T helper/inducer dan augmentation of suppressor T cells, blockade of the complement cascade, promotion of remyelination, dan 10% meningkatkan CSF IgG. Efektif untuk APS.
Dosis Dewasa
400 mg/kg berat badan/hari IV selama 5 hari; sebagai alternatif, 1000 mg/kg berat badan/hari selama 1-2 hari secara berurutan (consecutive days).
Dosis Anak-anak
Sesuai dosis dewasa.
Perawatan Pembedahan (Surgical Care)
Deep vein thrombosis yang berulang (recurrent DVT) memerlukan penempatan suatu filter inferior vena cava.
Konsultasi
1. Rheumatologist
2. Hematologist
3. Neurologist, cardiologist, pulmonologist, hepatologist,
ophthalmologist (tergantung dari presentasi klinis)
4. Obstetrician dengan pengalaman menangani kehamilan berisiko
tinggi (high-risk pregnancies).
Diet
Jika terapi warfarin dimulai, beritahukanlah pasien untuk tidak mengonsumsi makanan yang mengandung vitamin K.
Diagnosis Banding
1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
2. Infective endocarditis
3. Thrombotic thrombocytopenic purpura
4. Hypercoagulable state – Keganasan (malignancy), penggunaan
kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormon (hormone
replacement therapy), homocystinemia, antithrombin III
deficiency, defiiensi protein C atau S, factor V Leiden mutation,
prothrombin A20210 mutation, antiprothrombin antibodies.
5. Atherosclerotic vascular disease, termasuk multiple cholesterol
emboli syndrome.
6. Systemic necrotizing vasculitis.
Komplikasi
Ketidakmampuan fungsional yang menetap (permanent functional disability) dapat terjadi pada usia yang relatif muda. Misalnya saja:
1. Cardiovascular accident
2. Myocardial infarct (MI)
3. Pulmonary hypertension
4. Gagal ginjal (renal failure)
5. Kematian (death)
Prognosis
Dengan pengobatan yang tepat dan modifikasi gaya hidup (lifestyle modifications), sebagian besar pasien dengan APS primer (primary antiphospholipid syndrome) dapat menjalani hidup yang normal.
Sedangkan subsets pasien yang berlanjut ke keadaan thrombotic meskipun mendapatkan terapi yang agresif; pada pasien ini dan pada pasien dengan catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS), course penyakit dapat merusak atau menghancurkan (devastating), seringkali memicu ke kondisi morbiditas yang signifikan atau kematian dini.
Pasien dengan APS sekunder membawa prognosis yang sama; bagaimanapun juga, morbiditas dan mortalitas dapat juga dipengaruhi oleh kondisi rematik dan otoimun yang mendasari pasien ini. Pada pasien dengan SLE dan APS, antiphospholipid (aPL) antibodies berhubungan dengan penyakit neuropsychiatric dan telah dikenal sebagai suatu major predictor dari kerusakan organ yang irreversible.
Wanita dengan aPL antibodies yang mengalami aborsi berulang (recurrent miscarriages) memiliki prognosis baik (favorable) saat kehamilan subsequent jika dirawat dengan aspirin dan heparin.
Pencegahan (Deterrence/Prevention)
1. Stop dan hindari merokok.
2. Hindari kontrasepsi oral atau terapi pengganti estrogen
(estrogen replacement therapy).
3. Lakukan gerakan secara teratur, hindari terlalu lama berdiam
diri di tempat tidur.
Deteksi Dini dan Cepat Sindrom Hughes
* Gambaran klinis utama: pembekuan darah (trombosis) dan keguguran berulang pada wanita.
* Diperkirakan lebih dari 1 dari 5 kejadian stroke pada usia di bawah 40 tahun disebabkan oleh sindrom Hughes.
* Sampai 25% dari semua wanita yang mengalami abortus spontan atau kematian janin, mengalami sindrom Hughes.
* Pada beberapa orang, timbulnya penyakit tiba-tiba, dengan perkembangan penyakit mengarah pada gejala awal stroke atau serangan iskemia singkat (transient ischemic attack/TIA).
* Gambaran Klinis Mayor dari sindrom Hughes:
1. Trombosis vena
a. Trombosis vena dalam (DVT), contoh: pada lengan atau kaki.
b. Trombosis pada organ dalam, contoh: ginjal, hati, otak, paru-
paru, mata.
c. Trombosis pada pembuluh darah kulit ulkus kulit
"Livedo" (bercak kulit).
2. Trombosis arteri
a. Otak-sakit kepala, kelemahan, gangguan bicara, TIA, stroke,
kejang, gangguan daya ingat.
b. Tungkai-nyeri, masalah sirkulasi, organ lain, jantung, ginjal,
adrenal.
3. Keguguran
a. Saat awal kehamilan (keguguran) atau akhir (kematian janin)
b. Keguguran pada awal kehamilan berulang dapat didiagnosis sebagai infertilitas.
4. Jumlah trombosit rendah
Memar pada kulit (5-20%).
Beberapa faktor pemicu trombosis:
1. Merokok.
2. Imobilitas (misal perjalanan panjang dengan pesawat lebih
dari 6 jam).
3. Dehidrasi.
4. Pil KB.
5. Trombosis terjadi saat infeksi, misal infeksi tenggorokan.
Tahukah Anda?
Dasar utama dari sindrom Hughes adalah kecenderungan darah untuk membeku secara spontan. Satu dari misteri terbesar dari sindrom ini adalah apa yang memicu terjadinya trombosis.
Atherosclerosis
1. Penumpukan lemak (atheromas) dan mineral di dinding arteri, terutama di aorta, arteri koroner, dan arteri serebral, sehingga menghambat aliran darah.
2. Condition where deposits of fats and minerals form on the walls of an artery (especially the aorta, the coronary arteries and the cerebral arteries) and prevent blood from flowing easily.
3. A stage of arteriosclerosis involving fatty deposits (atheromas) inside the arterial walls.
In vitro = ex vivo
1. Pada kondisi atau keadaan ingkungan buatan diluar organisme hidup.
2. In an artificial environment outside the living organism.
Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut
1. Belilos E. Antiphospholipid Syndrome. Article Last Updated: Aug 10, 2007. Cited from:
http://www.emedicine.com/med/TOPIC2923.HTM
2. Hughes GRV. Hughes Syndrome: A Patients' Guide. Springer.
3. Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis SA. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Blood. Jan 15 2007;109(2):422-30.
4. Girardi G, Redecha P, Salmon JE. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. Nat Med. Nov 2004;10(11):1222-6.
5. Lockshin MD. Update on antiphospholipid syndrome. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2006;64(1-2):57-9.
6. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. Feb 2006;4(2):295-306.
7. Galli M, Luciani D, Bertolini G. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood. 2003;101(5):1827-1832.
8. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore). Nov. 2001;80(6):355-377.
9. Cervera R, Piette JC, Fornt J. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 2002;46(4):1019-1027.
10. Derksen RH, Khamashta MA, Branch DW. Management of the obstetric antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum. Apr 2004;50(4):1028-39.
11. Erkan D, Lockshin MD. New treatments for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am. Feb 2006;32(1):129-48, x.
12. Fessler BJ. Thrombotic syndromes and autoimmune diseases. Rheum Dis Clin North Am. May 1997;23(2):461-79.
13. Galli M. Non beta 2-glycoprotein I cofactors for antiphospholipid antibodies. Lupus. Oct 1996;5(5):388-92.
14. Goldberg SN, Conti-Kelly AM, Greco TP. A family study of anticardiolipin antibodies and associated clinical conditions. Am J Med. Nov 1995;99(5):473-9.
15. Harris EN. Antiphospholipid syndrome. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London, UK: Mosby; 1998:7.35.1-7.35.6.
16. Hojnik M, George J, Ziporen L, Shoenfeld Y. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Circulation. Apr 15 1996;93(8):1579-87.
17. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. Mar 1 2006;295(9):1050-7.
18. Lockshin M. Antiphospholipid antibody syndrome. In: Kelley WR, Harris ED, Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sergent JS, Sledge CB, Ruddy S, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th. Philadelphia: WB Saunders; 1248-57.
19. McNeil HP, Chesterman CN, Krilis SA. Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv Immunol. 1991;49:193-280.
20. Pittoni V, Isenberg D. Apoptosis and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum. Dec 1998;28(3):163-78.
21. Ravelli A, Martini A. Antiphospholipid antibody syndrome in pediatric patients. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1997;23(3):657-76.
22. Rosove MH, Brewer PM. Antiphospholipid thrombosis: clinical course after the first thrombotic event in 70 patients. Ann Intern Med. Aug 15 1992;117(4):303-8.
23. Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Aguirre C. High impact of antiphospholipid syndrome on irreversible organ damage and survival of patients with systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med. 2004;164(1):77-82.
24. Salmon JE, Girrardi G. The role of complement in the antiphospholipid syndrome. Curr Dir Autoimmun. 2004;7:133-148.
25. Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: prevalence and association with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2003;30(5):985-992.
26. Sebastiani GD, Galeazzi M, Morozzi G, Marcolongo R. The immunogenetics of the antiphospholipid syndrome, anticardiolipin antibodies, and lupus anticoagulant. Semin Arthritis Rheum. Jun 1996;25(6):414-20.
27. Simantov R, LaSala JM, Lo SK, et al. Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphospholipid antibodies. J Clin Invest. Nov 1995;96(5):2211-9.
28. Wallace DJ. The use of chloroquine and hydroxychloroquine for non-infectious conditions other than rheumatoid arthritis or lupus: a critical review. Lupus. Jun 1996;5 Suppl 1:S59-64.
29. Zanon E, Saggiorato G, Ramon R. Anti-prothrombin antibodies as a potential risk factor of recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2004;91(2):255-8.
Keterangan dan Sumber Gambar
Antiphospholipid syndrome. Livedo reticularis.
http://www.emedicine.com/med/images/329097-333221-173.jpg
Tentang Penulis
Dito Anurogo
- A Student in School of Medicine, Sultan Agung Islamic University (FK UNISSULA), Semarang, Central Java.
- A member of Center for Indonesian Medical Students' Activities (CIMSA).
- A member of International Federation of Medical Students'
Associations (IFMSA).
Blog: http://www.pewarta-kabarindonesia.blogspot.com/
Alamat ratron (surat elektronik): redaksi@kabarindonesia.com Berita besar hari ini...!!! Kunjungi segera:
http://kabarindonesia.com/
Enthusiasm by Fida R. Abbott
BERITA KESEHATAN LAINNYA
* Awal Melawan Flu Burung di Desa Landom
26-Des-2008, 13:00:52 WIB
* Dana Jamkesmas Tak Cair di Grobogan, Kepala Puskesmas Bingung
26-Des-2008, 12:59:55 WIB
* Menyiapkan Early Warning Sistem untuk Wabah Avian Influenza
25-Des-2008, 21:41:15 WIB
* Clinical Update 2009: Tic
24-Des-2008, 02:52:47 WIB
* Mengatasi Muntah pada Buah Hati Tercinta Anda
23-Des-2008, 01:40:20 WIB
* Dua Persen di Kendari, Remaja Mengaku Pernah Berhubungan Bebas
22-Des-2008, 15:44:38 WIB
* Walikota Yogya dan Isteri Peroleh Award
20-Des-2008, 16:00:57 WIB
* Tips Praktis Mengenali Sindrom Churg-Strauss
20-Des-2008, 02:00:20 WIB
* Tips Praktis Mengenali Paten Duktus Arteriosus
20-Des-2008, 01:58:33 WIB
* Tips Praktis Mengenali Asites
19-Des-2008, 09:23:52 WIB
BERITA LAINNYA
LOWONGAN KERJA
Lowongan Jurnalis 25 Jul 2010 19:29 WIB
Lowongan Desainer Grafis 19 Mei 2010 14:56 WIB
HUKUM
Karyawan BCA Ungkap Rekayasa Kasus Gayus 29 Nov 2010 22:45 WIB
Mengkritisi Gerak Cepat Internal Korps Adhyaksa 27 Nov 2010 14:58 WIB
PUISI
Sudahlah 24 Nov 2010 03:08 WIB
Aku Letakkan Darah Dalam Kubangan 19 Nov 2010 22:41 WIB
PARIWISATA
Sukseskan Program Visit Makassar 26 Nov 2010 23:09 WIB
Besok, DPK Parade Nusantara Ponorogo Turun Gunung 10 Nov 2010 15:49 WIB
BERITA LAINNYA
HIBURAN
Musikalitas Group Debu Band, Mengusung Pop Religi 22 Aug 2010 16:23 WIB
Indonesia Jago Membangun Tapi Sulit Memelihara 20 Aug 2010 18:41 WIB
SERBA SERBI
Paska Kurban, Warga Pamekasan Adu Nasib ke Jakarta 24 Nov 2010 22:03 WIB
Pemerintah Harus Bertobat 20 Nov 2010 22:19 WIB
KabarIndonesia Google
Rahasia di Balik Misteri Keguguran Berulang pada Wanita: Sindrom Hughes
KESEHATAN
Rahasia di Balik Misteri Keguguran Berulang pada Wanita: Sindrom Hughes
Oleh : Dr. Dito Anurogo | 02-Nov-2008, 23:31:46 WIB
Banyak sekali kejadian keguguran yang terjadi berkali-kali pada wanita. Ada apa sebenarnya misteri di balik semua ini? Lalu, adakah hubungannya dengan merokok? Apa pula Sindrom Hughes itu?
Dalam tulisan ini, kami akan mengungkapkan semua misteri keguguran berulang pada wanita, spesial untuk Anda. Jadi, teruslah mengikuti hingga kahir tulisan ini!!!
Tulisan ini kami bagi lagi menjadi 21 bagian kecil agar mudah dipahami:
1. Sinonim
2. Pendahuluan (Background)
3. Penyebab (Etiologi)
4. Epidemiologi
5. Proses Perjalanan Penyakit (Pathophysiology)
6. Manifestasi Klinis
7. Pemeriksaan Fisik
8. Laboratorium (Lab Studies)
9. Studi pencitraan (Imaging Studies)
10. Penemuan Histologis (Histologic Findings)
11. Terapi
12. Perawatan Pembedahan
13. Konsultasi
14. Diet
15. Diagnosis Banding
16. Komplikasi
17. Prognosis
18. Pencegahan (Deterrence/Prevention)
19. Deteksi Dini dan Cepat Sindrom Hughes
20. Tahukah Anda?
21. Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut
Sinonim
1. Hughes syndrome
2. sindrom darah kental
3. sindrom antifosfolipid
4. antiphospholipid syndrome (APS)
5. lupus anticoagulant syndrome
6. LA syndrome
7. anticardiolipin antibody syndrome
8. aCL syndrome
Penamaan lupus anticoagulant (LA) syndrome, belum terlalu tepat mengingat pasien dengan APS belum tentu memiliki systemic lupus erythematosus (SLE) dan LA lebih berhubungan dengan trombotik dibandingkan dengan komplikasi perdarahan (hemorrhagic).
Pendahuluan (Background)
Antiphospholipid syndrome (APS) merupakan suatu kelainan (disorder) yang berciri khas terjadinya recurrent venous atau arterial thrombosis dan/atau hilangnya janin (fetal losses) yang berhubungan dengan ketidaknormalan laboratorium yang khas, seperti: meningkatnya kadar antibodies directed against membrane anionic phospholipids persistently atau secara terus menerus (yaitu: anticardiolipin [aCL] antibody, antiphosphatidylserine) atau associated plasma proteins mereka, sebagian besar adalah beta-2 glycoprotein I (apolipoprotein H), atau bukti tentang keberadaan circulating anticoagulant.
APS dapat terjadi pada pasien tanpa bukti penyakit apapun atau dapat juga berhubungan dengan SLE, gangguan rematik lainnya, atau kelainan otoimun.
Meskipun secara klinis antiphospholipid (aPL) antibodies berhubungan dengan APS, namun 5% individu yang sehat diketahui juga memiliki aPL antibodies.
Penyebab (Etiologi)
APS merupakan kelainan otoimun (autoimmune disorder) yang yang belum diketahui penyebabnya (unknown cause).
Pencarian sejumlah pemicu yang mungkin (possible triggers) telah membuka spektrum lebar (a wide array) yang berhubungan dengan penyakit-penyakit rematik atau otoimun, infeksi, dan obat-obatan yang berhubungan dengan lupus anticoagulant (LA) atau aCL antibodies.
Hubungan (associations) ini pada akhirnya dapat memberikan petunjuk tentang etiologi APS. Sebagian orang dengan otoimun tertentu atau penyakit rematik juga memiliki aPL antibodies. Perhatikanlah bahwa hal ini lebih mewakili persentase pasien dengan aPL antibodies, dibandingkan dengan sindrom klinis APS.
A. Common autoimmune atau rheumatic diseases dan persentase affected patients dengan aPL antibodies
1. SLE atau systemic lupus erythematosus (25-50%)
2. Sjögren syndrome (42%)
3. Rheumatoid arthritis (33%)
4. Autoimmune thrombocytopenic purpura (30%)
5. Autoimmune hemolytic anemia (tidak diketahui)
6. Psoriatic arthritis (28%)
7. Systemic sclerosis (25%)
8. Mixed connective-tissue disease (22%)
9. Polymyalgia rheumatica atau giant cell arteritis (20%)
10. Behçet syndrome (20%).
B. Infeksi
1. Sifilis (syphilis)
2. Infeksi hepatitis C
3. Infeksi HIV
4. Infeksi virus human T-cell lymphotrophic tipe 1
5. Malaria
6. Bacterial septicemia
C. Obat-obatan (Drugs)
1. Jantung atau cardiac, seperti: procainamide, quinidine,
propranolol, hydralazine.
2. Neuroleptic atau psychiatric, seperti: phenytoin, chlorpromazine.
3. Lainnya, seperti: interferon alfa, quinine, amoxicillin.
D. Kecenderungan genetik (Genetic predisposition)
1. Hubungan keluarga (familial association): Keluarga penderita APS
lebih mungkin memiliki aPL antibodies. Suatu studi
menunjukkan frekuensi sebesar 33%.
2. Hubungan Human Leucocyte Antigen/HLA (HLA associations):
Studi terkini telah mengungkapkan hubungan antara aCL
antibody dan sekelompok individu yang membawa gen-gen
HLA tertentu, termasuk DRw53, DR7 (sebagian besar masyarakat Hispanic), dan DR4 (sebagian besar orang berkulit putih).
Epidemiologi
Frekuensi
Amerika Serikat
Frekuensi aktual APS di populasi umum tidak diketahui. Satu dari 5% individu sehat memiliki aPL antibodies.
aCL antibodies cenderung ditemukan lebih sering pada orang yang lebih tua; oleh karenanya, hasil titer positif sebaiknya diinterpretasikan dengan hati-hati pada populasi ini.
aPL antibodies ditemukan sekitar 30-40% pasien dengan SLE, namun hanya sekitar 10% yang memiliki APS (Lockshin MD, 2006).
Sekitar setengah kasus APS tidak berhubungan dengan penyakit rematik lainnya.
Pada studi yang melibatkan 100 pasien dengan confirmed venous thrombosis dan tidak ada riwayat SLE, aCL antibodies ditemukan pada 24% dan lupus anticoagulant (LA) sebesar 4%.
Internasional
Frekuensi internasional mungkin sama dengan frekuensi di Amerika Serikat.
Mortalitas/Morbiditas
APS dapat berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi cerebrovascular accident (CVA) atau myocardial infarct (MI), terutama pada individu yang lebih muda.
CVA dapat berkembang sekunder menjadi thrombosis in situ atau embolisasi yang berasal dari lesi valvular dari Libman-Sacks (sterile) endocarditis, yang dapat dilihat pada pasien dengan APS.
Penyakit cardiac valvular dapat menjadi cukup berat sehingga memerlukan penggantian katub (valve replacement).
Recurrent pulmonary emboli atau thrombosis dapat memicu hipertensi pulmonal yang mengancam kehidupan (life-threatening pulmonary hypertension).
Catastrophic APS (CAPS) merupakan suatu keadaan yang jarang, serius, dan seringkali memiliki manifestasi fatal (rata-rata mortalitas sekitar 50%) yang bercirikan multiorgan infarctions dalam periode waktu berhari-hari hingga berminggu-minggu.
Late spontaneous fetal loss (trimester kedua atau ketiga) umum terjadi; bagaimanapun juga, ini dapat terjadi kapanpun selama kehamilan. Recurrent early fetal loss (<10 minggu gestation) juga mungkin terjadi.
Ras
Tidak ada predominan ras untuk APS primer yang terdokumentasikan, meskipun SLE lebih sering terjadi pada populasi African American dan Hispanic.
Jenis Kelamin (Sex)
Dominasi wanita telah terdokumentasikan, terutama sekali pada kasus APS sekunder. Hubungan paralel APS dengan SLE dan penyakit connective-tissue lainnya juga memiliki predominance wanita.
Usia
APS lebih umum terjadi pada usia dewasa muda hingga pertengahan; bagaimanapun juga, APS juga dialami oleh anak-anak (children) dan orang tua (elderly people). Onset penyakit telah dilaporkan terjadi pada anak-anak berusia 8 bulan.
Proses Perjalanan Penyakit (Pathophysiology)
Pada APS, pengaturan homeostatic dari koagulasi darah berubah; bagaimanapun juga, mekanisme trombosis belum dapat ditetapkan.
Satu hipotesis mempostulatkan suatu defek pada cellular apoptosis, yang menunjukkan membran fosfolipid terhadap pengikatan berbagai protein plasma (membrane phospholipids to the binding of various plasma proteins), seperti beta-2 glycoprotein I.
Sekali terikat, suatu phospholipid-protein complex terbentuk dan satu neoepitope terbuka (uncovered), yang sesudah itu menjadi target otoantibodi (autoantibodies).
Bukti terkini menunjukkan bahwa oxidized beta-2 glycoprotein I dapat mengikat dan mengaktivasi sel-sel dendrit (dendritic cells) dengan cara yang serupa dengan aktivasi yang dipicu oleh (triggered by) Toll-like receptor 4 (TLR-4), yang dapat meningkatkan (amplify) produksi otoantibodi.
Mekanisme lainnya yang diusulkan untuk efek hypercoagulable dari aPL antibodies yang dapat bergantung atau tidak bergantung pada beta-2 glycoprotein I, termasuk berikut ini:
1. Produksi antibodi melawan faktor-faktor koagulasi, termasuk
prothrombin, protein C, protein S, dan annexins.
2. Aktivasi trombosit (platelets) untuk memperbaiki (enhance)
perlekatan endotelial (endothelial adherence).
3. Aktivasi vascular endothelium, yang pada gilirannya, memfasilitasi
pengikatan trombosit dan monosit.
4. Reaksi antibodi terhadap oxidized low-density lipoprotein,
sehingga memberi kecenderungan terjadinya (predisposing to)
atherosclerosis (sejenis coronary artery disease) dan myocardial
infarction (MI).
Aktivasi komplemen telah dikenal luas sebagai suatu peran signifikan yang mungkin (possible significant role) dalam patogenesis APS. Bukti-bukti yang muncul dari hewan coba (murine models) menunjukkan bahwa APL-mediated complement activation dapat menjadi suatu kejadian utama (a primary event) pada pregnancy loss.
Secara klinis, rangkaian kejadian (the series of events) yang memicu hypercoagulability dan recurrent thrombosis dapat memengaruhi berbagai sistem organ, seperti:
1. Sistem vena tepi atau peripheral venous system (deep venous
thrombosis [DVT])
2. Sistem saraf pusat atau central nervous system (cerebrovascular
accident [CVA], sinus thrombosis)
3. Hematologic (thrombocytopenia, hemolytic anemia)
4. Obstetric (pregnancy loss, eclampsia)
5. Pulmonary (pulmonary embolism [PE], pulmonary hypertension)
6. Dermatologic (livedo reticularis, purpura, infarcts/ulceration)
7. Cardiac (Libman-Sacks valvulopathy, MI)
8. Ocular (amaurosis, retinal thrombosis)
9. Adrenal (infarction/hemorrhage)
10. Musculoskeletal (avascular necrosis of bone)
Manifestasi Klinis
Antiphospholipid syndrome (APS) merupakan kelainan heterogen (a heterogenous disorder) yang meliputi berbagai manifestasi klinis (clinical manifestations) dan beberapa otoantibodi (autoantibodies).
Pada tahun 2006, kriteria yang telah direvisi untuk diagnosis APS telah dipublikasikan pada pernyataan konsensus internasional (Miyakis S, et.al., 2006).
Sedikitnya diperlukan satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratorium untuk menegakkan diagnosis APS.
Kriteria Klinis APS:
1. Trombosis vaskuler (vascular thrombosis)
Satu atau lebih dari episode trombosis arteri, vena, atau pembuluh darah kecil (small-vessel) pada jaringan atau organ apapun yang dikonfirmasikan dengan studi pencitraan, studi Doppler, atau histopatologi.
Trombosis dapat melibatkan cerebral vascular system, coronary arteries, pulmonary system (emboli atau thromboses), sistem arteri vena pada anggota gerak (extremities), vena hati (hepatic veins), vena ginjal (renal veins), vena atau arteri mata (ocular arteries or veins), atau kelenjar adrenal.
Pemeriksaan (investigation) dinyatakan valid jika disertai riwayat DVT, PE, acute ischemia, MI, atau CVA (khususnya jika berulang) pada individu yang lebih muda (pria <55 tahun; wanita <65 tahun) atau tidak disertai faktor-faktor risiko lainnya.
2. Pregnancy morbidity
Satu atau lebih late-term (>10 minggu gestation) aborsi spontan.
Satu atau lebih kelahiran prematur (premature births) dari neonatus sehat secara morfologis saat atau sebelum 34 minggu gestation karena preeklamsi atau eklamsi berat (severe preeclampsia or eclampsia) atau insufisiensi plasenta berat (severe placental insufficiency).
Tiga atau lebih aborsi spontan, berurutan, dan tidak dapat dijelaskan sebelum 10 minggu gestation.
3. Kriteria laboratorium: pasien haruslah memiliki:
(1) kadar immunoglobulin G (IgG) (medium to high levels) atau
immunoglobulin M (IgM) anticardiolipin (aCL),
(2) anti–beta-2 glycoprotein I, atau
(3) lupus anticoagulant (LA) setidak-tidaknya 2 kejadian (occasions)
sekurang-kurangnya 12 minggu terpisah.
Antiphospholipid (aPL)–associated clinical features lainnya dikenal dalam pernyataan konsensus tahun 2006 namun tidak termasuk di dalam kriteria termasuk cardiac valve disease, livedo reticularis, thrombocytopenia, nephropathy, dan neurologic manifestations.
Kemudian, riwayat/kejadian berikut ini sebaiknya meningkatkan kecurigaan pemeriksa terhadap kemungkinan APS:
1. Thrombosis (seperti: DVT/PE, MI, transient ischemic attack
[TIA], atau CVA, terutama jika berulang, pada usia yang lebih
dini, atau tidak ada faktor-faktor risiko lainnya yang diketahui)
2. Aborsi, keguguran, atau miscarriage (terutama trimester akhir
atau berulang) atau kelahiran prematur (premature birth)
3. Riwayat heart murmur atau cardiac valvular vegetations.
4. Riwayat ketidaknormalan darah (hematologic abnormalities),
seperti: thrombocytopenia atau hemolytic anemia.
5. Riwayat nephropathy.
6. Gejala-gejala neurologis nontrombotik, seperti: sakit kepala
migren (migraine headaches), chorea, kejang (seizures),
transverse myelitis, Guillain-Barré syndrome, atau dementia
(jarang).
7. Insufisiensi adrenal yang tidak dapat dijelaskan (unexplained
adrenal insufficiency).
8. Nekrosis avaskuler tulang tanpa faktor-faktor risiko lainnya.
9. Hipertensi pulmonal (pulmonary hypertension).
Pemeriksaan Fisik
1. Cutaneous
Dapat ditemukan: livedo reticularis, superficial thrombophlebitis,
ulkus tungkai kaki (leg ulcers), painful purpura, dan splinter
hemorrhages.
2. Venous thrombosis
Dapat ditemukan: pembengkakan kaki atau leg swelling (DVT),
ascites (Budd-Chiari syndrome), tachypnea (PE), peripheral edema
(renal vein thrombosis), dan abnormal funduscopic examination
results (retinal vein thrombosis).
3. Arterial thrombosis
Dapat ditemukan: hasil pemeriksaan saraf tidak normal atau
abnormal neurologic examination results (eg, CVA), digital ulcers,
gangrene of distal extremities, tanda-tanda miokard infark, heart murmur (frequently aortic) atau mitral insufficiency (Libman-Sacks endocarditis), dan abnormal funduscopic examination results (retinal artery occlusion).
Laboratorium (Lab Studies)
Hasil otentik (hallmark result) tes laboratorium yang mendefinisikan antiphospholipid syndrome (APS) adalah adanya antiphospholipid (aPL) antibodies atau ketidaknormalan (abnormalities) pada phospholipid-dependent tests of coagulation.
Sebagai tambahan untuk kriteria klinis APS, setidaknya satu kriteria laboratorium berikut ini diperlukan untuk klasifikasi APS:
1. Keberadaan lupus anticoagulant (LA) di plasma pada 2 atau
lebih kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12 minggu
terpisah.
2. Keberadaan (dari tingkat sedang hingga tinggi atau moderate to
high levels) anticardiolipin (aCL) (IgG atau IgM) di dalam
serum atau plasma (yaitu: >40 IgG phospholipid units (GPL)/mL
atau IgM phospholipid units (MPL)/mL atau >99th percentile) pada
2 atau lebih kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12
minggu terpisah.
3. Keberadaan dalam kadar sedang hingga tinggi (moderate to
high levels) anti–beta-2 glycoprotein I antibodies (IgG atau IgM) di
dalam serum atau plasma (>99th percentile) pada 2 atau lebih
kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12 minggu terpisah.
aCL antibodies bereaksi terutama terhadap membran fosfolipid, seperti cardiolipin dan phosphatidylserine. Dari 3 isotype aCL yang diketahui (yaitu: IgG, IgM, immunoglobulin A [IgA]), IgG berkorelasi paling kuat dengan kejadian thrombotic. Cardiolipin merupakan antigen dominan yang digunakan di banyak tes serologis untuk sifilis; oleh karenanya, pasien ini dapat memiliki hasil tes false-positive untuk sifilis.
Literatur terbaru menunjukkan bahwa suatu penemuan lupus anticoagulant (LA) yang abnormal merupakan hasil tes laboratorium yang memberi risiko terkuat (strongest risk) untuk thrombosis.
Lupus anticoagulant (LA) diarahkan melawan molekul koagulasi plasma (directed against plasma coagulation molecules). Secara in vitro, interaksi ini menghasilkan the paradoxical prolongation of clotting assays, seperti activated partial thromboplastin time (aPTT), kaolin clotting time, dan dilute Russell viper venom time (DRVVT).
Adanya lupus anticoagulant (LA) dikonfirmasikan dengan mencampur normal platelet-poor plasma dengan plasma pasien. Jika faktor pembekuan (clotting factor) kurang, maka penambahan plasma normal memperbaiki prolonged clotting time. Jika waktu pembekuan (clotting time) tidak normal (normalize) selama riset pencampuran (mixing studies), terdapat suatu inhibitor; ketiadaan clotting factor inhibitor mengkonfirmasikan keberadaan lupus anticoagulant (LA).
Pasien APS dapat memiliki satu atau lebih hasil abnormal dari tes-tes laboratorium berikut ini; yang sebaiknya juga dipertimbangkan pada pasien yang diduga APS:
1. aCL antibodies (IgG, IgM)
2. Anti–beta-2 glycoprotein I antibodies (IgG, IgM)
3. Activated partial thromboplastin time (aPTT)
4. LA tests seperti DRVVT
5. Tes serologis untuk sifilis (hasil false-positive)
6. Hitung darah lengkap atau complete blood count/CBC
(thrombocytopenia, hemolytic anemia)
Penurunan trombosit (thrombocytopenia) umum dijumpai pada orang dengan APS (22% at presentation, 30% secara kumulatif) dan oleh karena itu berhubungan dengan paradoxical thrombosis. Seperti diketahui, pasien dengan hitung trombosit (platelet counts) kurang dari 50.000/µL memiliki peningkatan terhadap risiko terjadinya perdarahan.
Anemia hemolitik (hemolytic anemia) telah dideskripsikan dengan baik pada pasien dengan APS dan berhubungan dengan kehadiran IgM aCL antibodies.
Suatu kadar/level antinuclear antibody yang rendah dapat hadir (present) dan tidak perlu menyatakan secara implisit keberadaan/terjadinya coexisting SLE.
Beberapa antibodi tambahan (additional antibodies) yang diarahkan melawan (directed against) phospholipid/phospholipid-protein complexes yang dapat berguna pada kasus-kasus tertentu adalah sebagai berikut:
1. IgA aCL
2. IgA beta-2 glycoprotein I
3. anti-phosphatidylserine antibodies
4. anti-phosphatidylethanolamine antibodies
5. anti-prothrombin antibodies
6. antibodies against the phosphatidylserine-prothrombin complex
Studi pencitraan (Imaging Studies)
Studi pencitraan sangat membantu untuk mengkonfirmasi kejadian trombosis (thrombotic event). Suatu contoh yang baik adalah penggunaan CT scan atau MRI brain (CVA), dada (PE), atau perut/abdomen (Budd-Chiari syndrome).
Doppler ultrasound studies direkomendasikan untuk deteksi kemungkinan terjadi DVT.
Penemuan ekokardiografi dua dimensi (two-dimensional echocardiography findings) dapat mempertunjukkan asymptomatic valve thickening, vegetations, atau valvular insufficiency. Insufisiensi aorta atau mitral adalah defek valvular yang paling umum ditemukan pada orang dengan Libman-Sacks endocarditis.
Penemuan Histologis (Histologic Findings)
Tidak seperti inflammatory autoimmune diseases, penelitian histologis kulit atau jaringan lainnya yang terlibat mengungkapkan suatu noninflammatory bland thrombosis dengan tidak disertai adanya tanda-tanda perivascular inflammation atau leukocytoclastic vasculitis.
Dengan cara yang sama, sampel biopsi dari ginjal yang terkena APS (affected kidneys) mempertunjukkan gambaran glomerular and small arterial microthrombi.
Terapi
Agen terapeutik (therapeutic agents) berdasarkan anticoagulant properties, dan dipertimbangkan secara berhati-hati antara manfaat dan risikonya.
Terapi jangka panjang (life-long treatment) dengan warfarin adalah standar untuk kejadian trombosis berulang (recurrent thrombotic events).
Untuk pasien obstetrik dengan antiphospholipid syndrome (APS) standar terapinya adalah dengan subcutaneous LMWH (low–molecular-weight heparin) and aspirin dosis rendah (low-dose aspirin).
Heparin dapat diresepkan melalui beberapa regimen, seperti berikut ini:
1. Kejadian trombosis mula-mula dirawat dengan intravenous
infusion of unfractionated heparin atau dosis terapeutik LMWH.
2. Subcutaneous LMWH (enoxaparin [Lovenox]) dapat juga
digunakan untuk obstetric atau profilaksis thrombosis. Dosis
yang lebih rendah (20-40 mg/hari SC) digunakan untuk
mencegah kematian janin (fetal loss), sedangkan dosis yang
lebih tinggi (1 mg/kg berat badan q12h atau 1,5 mg/kg berat
badan/hari) digunakan untuk profilaksis thrombosis pada
pasien (hamil atau tidak hamil) yang telah mengalami
kejadian trombosis sebelumnya.
Terapi Profilaksis (Prophylactic Therapy)
Hindarilah faktor-faktor risiko seperti: kontrasepsi oral, berhenti merokok, hipertensi, atau hyperlipidemia.
Aspirin dosis rendah (low-dose aspirin) digunakan secara luas pada setting ini; bagaimanapun juga, keefektivan (effectiveness) aspirin dosis rendah sebagai pencegahan primer (primary prevention) untuk APS tetap belum terbukti (remains unproven). Clopidogrel dilaporkan bermanfaat anecdotally pada orang dengan APS dan dapat bermanfaat pada pasien yang alergi aspirin.
Pada pasien dengan systemic lupus erythematosus (SLE), pertimbangkanlah hydroxychloroquine, yang mungkin memiliki intrinsic antithrombotic properties.
Pertimbangkanlah penggunaan statin, terutama pada pasien dengan hyperlipidemia.
Beberapa Medikamentosa yang Digunakan pada APS
A. Anticoagulants
Terapi standar untuk thrombosis umumnya terdiri dari heparin intravena diikuti oleh warfarin. Terapi pada ibu hamil dengan riwayat keguguran berulang (recurrent fetal loss) adalah kontroversial namun umumnya termasuk heparin subkutan dan aspirin.
1. Nama Obat: Warfarin (Coumadin)
Mekanisme Kerja
Mengganggu (interferes) hepatic synthesis of vitamin K–dependent coagulation factors. Terapi jangka panjang (long-term) warfarin merupakan terapi pilihan untuk APS pada pasien dengan kejadian trombosis berulang.
Dosis Dewasa dan Anak-anak
Tidak sama setiap individunya untuk mencapai target INR (international normalized ratio).
2. Nama Obat: Enoxaparin (Lovenox)
Deskripsi
Low–molecular-weight heparin (LMWH). Pada banyak pengalaman, preparat LMWH lainnya juga tersedia.
Dosis Dewasa
Dosis rendah: 20-40 mg/hari SC.
Dosis tinggi (disesuaikan): 1 mg/kg berat badan SC bid; atau sebagai alternatif, 1.5 mg/kg SC qd.
Dosis Anak-anak
Belum ditetapkan.
3. Nama Obat: Unfractionated heparin
Deskripsi
Digunakan pada inpatient settings sebagai infus lanjutan (continuous infusion) selama conversion ke terapi warfarin hingga kadar INR (international normalized ratio) terapeutik tercapai.
Dapat diresepkan SC sebagai pengganti warfarin selama usaha kehamilan (attempted pregnancy) atau untuk antikoagulasi sementara (temporary anticoagulation) selama warfarin loading pada outpatient setting.
Dosis Dewasa
SC: 5000-10,000 U q12h
IV standard dosing
Dosis initial: 5000 U
Dosis maintenance: 1000-2000 U/h
Weight-based dosing
Dosis initial: 80 U/kg IV
Dosis maintenance: 18 U/kg/h IV
IV: Titrate infusion to aPTT; aPTT of 2-times baseline is considered therapeutic (if baseline is within reference range)
Dosis Anak-anak
Dosis initial: 80 U/kg IV
Dosis maintenance: 18 U/kg/h IV
4. Nama Obat: Aspirin (Anacin 81, Ascriptin, Bayer Aspirin)
Deskripsi
Meskipun tidak terbukti efektif jika digunakan dosis tunggal, kebanyakan klinisi menggunakan aspirin dengan SC heparin pada ibu hamil dengan APS. Mulailah aspirin segera setelah pembuahan (conception) diupayakan.
Dosis Dewasa
81 mg PO qd.
Dosis Anak-anak
Belum ditetapkan.
B. Antimalarials
Sebagai terapi profilaksis, agen berikut ini memiliki efek antikoagulan tambahan pada pasien dengan SLE (systemic lupus erythematosus).
Nama Obat: Hydroxychloroquine (Plaquenil).
Deskripsi
Sebagian besar antimalaria digunakan pada pasien APS, ini dikarenakan profil keamanannya yang istimewa (excellent safety profile).
Dosis Dewasa
6-7 mg/kg berat badan/hari; biasanya 200-400 mg/hari PO qd atau dosis terbagi.
Dosis Anak-anak
6-7 mg/kg berat badan/hari PO.
C. Immunosuppressive agents
Pertimbangkan agen immunosuppressive pada kasus-kasus tertentu (seperti: refractory APS, CAPS).
Nama Obat: Cyclophosphamide (Cytoxan, Neosar).
Deskripsi
Secara kimiawi berhubungan dengan nitrogen mustards. Sebagai suatu alkylating agent, mekanisme aksi dari metabolit aktif termasuk cross-linking of DNA, yang dapat mengganggu pertumbuhan sel-sel neoplastik dan sel-sel normal. Belum terbukti efektif pada APS (has not been shown to be effective in APS).
Dosis Dewasa
0,5-1 g/m2 IVPB dosis tunggal.
2-3 mg/kg berat badan/hari PO dosis pagi tunggal (single morning dose).
Dosis Anak-anak
Dosis sesuai berat badan; resepkanlah sesuai dosis dewasa.
D. Corticosteroids
Pada kasus-kasus tertentu dengan manifestasi specific nonthrombotic autoimmune (seperti: clinically significant thrombocytopenia), kortikosteroid dapat dipertimbangkan.
Nama Obat: Prednisone (Deltasone, Orasone, Sterapred).
Mekanisme Kerja
Immunosuppressant untuk merawat gangguan otoimun (autoimmune disorders). Dapat menurunkan peradangan (inflammation) dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler (reversing increased capillary permeability) dan menekan (suppressing) aktivitas PMN. Berguna dalam merawat cytopenias.
Dosis Dewasa
Dosis individu (individualize dosing) tergantung dari clinical setting dan manifestasi khusus (specific manifestation) saat dirawat.
Dosis Anak-anak
Dosis Individu seperti dosis dewasa; dosis tinggi (high dose) sebesar 1-2 mg/kg berat badan/hari PO.
E. Immunomodulatory therapy agents
Agen ini mengganggu (interfere) proses yang menaikkan reaksi imun sebagai hasil dari rangsang yang bermacam-macam (resulting from diverse stimuli).
Nama Obat: intravenous immune globulins, 5% (Gammagard, Gamimune)
Mekanisme Kerja
Beberapa aksi berikut ini menunjukkan keampuhannya (efficacy): neutralization of circulating myelin antibodies through antiidiotypic antibodies, down-regulation of proinflammatory cytokines (termasuk IFN-gamma), blockade of Fc receptors on macrophages, menekan (suppression) sel-sel B dan T helper/inducer dan augmentation of suppressor T cells, blockade of the complement cascade, promotion of remyelination, dan 10% meningkatkan CSF IgG. Efektif untuk APS.
Dosis Dewasa
400 mg/kg berat badan/hari IV selama 5 hari; sebagai alternatif, 1000 mg/kg berat badan/hari selama 1-2 hari secara berurutan (consecutive days).
Dosis Anak-anak
Sesuai dosis dewasa.
Perawatan Pembedahan (Surgical Care)
Deep vein thrombosis yang berulang (recurrent DVT) memerlukan penempatan suatu filter inferior vena cava.
Konsultasi
1. Rheumatologist
2. Hematologist
3. Neurologist, cardiologist, pulmonologist, hepatologist,
ophthalmologist (tergantung dari presentasi klinis)
4. Obstetrician dengan pengalaman menangani kehamilan berisiko
tinggi (high-risk pregnancies).
Diet
Jika terapi warfarin dimulai, beritahukanlah pasien untuk tidak mengonsumsi makanan yang mengandung vitamin K.
Diagnosis Banding
1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
2. Infective endocarditis
3. Thrombotic thrombocytopenic purpura
4. Hypercoagulable state – Keganasan (malignancy), penggunaan
kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormon (hormone
replacement therapy), homocystinemia, antithrombin III
deficiency, defiiensi protein C atau S, factor V Leiden mutation,
prothrombin A20210 mutation, antiprothrombin antibodies.
5. Atherosclerotic vascular disease, termasuk multiple cholesterol
emboli syndrome.
6. Systemic necrotizing vasculitis.
Komplikasi
Ketidakmampuan fungsional yang menetap (permanent functional disability) dapat terjadi pada usia yang relatif muda. Misalnya saja:
1. Cardiovascular accident
2. Myocardial infarct (MI)
3. Pulmonary hypertension
4. Gagal ginjal (renal failure)
5. Kematian (death)
Prognosis
Dengan pengobatan yang tepat dan modifikasi gaya hidup (lifestyle modifications), sebagian besar pasien dengan APS primer (primary antiphospholipid syndrome) dapat menjalani hidup yang normal.
Sedangkan subsets pasien yang berlanjut ke keadaan thrombotic meskipun mendapatkan terapi yang agresif; pada pasien ini dan pada pasien dengan catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS), course penyakit dapat merusak atau menghancurkan (devastating), seringkali memicu ke kondisi morbiditas yang signifikan atau kematian dini.
Pasien dengan APS sekunder membawa prognosis yang sama; bagaimanapun juga, morbiditas dan mortalitas dapat juga dipengaruhi oleh kondisi rematik dan otoimun yang mendasari pasien ini. Pada pasien dengan SLE dan APS, antiphospholipid (aPL) antibodies berhubungan dengan penyakit neuropsychiatric dan telah dikenal sebagai suatu major predictor dari kerusakan organ yang irreversible.
Wanita dengan aPL antibodies yang mengalami aborsi berulang (recurrent miscarriages) memiliki prognosis baik (favorable) saat kehamilan subsequent jika dirawat dengan aspirin dan heparin.
Pencegahan (Deterrence/Prevention)
1. Stop dan hindari merokok.
2. Hindari kontrasepsi oral atau terapi pengganti estrogen
(estrogen replacement therapy).
3. Lakukan gerakan secara teratur, hindari terlalu lama berdiam
diri di tempat tidur.
Deteksi Dini dan Cepat Sindrom Hughes
* Gambaran klinis utama: pembekuan darah (trombosis) dan keguguran berulang pada wanita.
* Diperkirakan lebih dari 1 dari 5 kejadian stroke pada usia di bawah 40 tahun disebabkan oleh sindrom Hughes.
* Sampai 25% dari semua wanita yang mengalami abortus spontan atau kematian janin, mengalami sindrom Hughes.
* Pada beberapa orang, timbulnya penyakit tiba-tiba, dengan perkembangan penyakit mengarah pada gejala awal stroke atau serangan iskemia singkat (transient ischemic attack/TIA).
* Gambaran Klinis Mayor dari sindrom Hughes:
1. Trombosis vena
a. Trombosis vena dalam (DVT), contoh: pada lengan atau kaki.
b. Trombosis pada organ dalam, contoh: ginjal, hati, otak, paru-
paru, mata.
c. Trombosis pada pembuluh darah kulit ulkus kulit
"Livedo" (bercak kulit).
2. Trombosis arteri
a. Otak-sakit kepala, kelemahan, gangguan bicara, TIA, stroke,
kejang, gangguan daya ingat.
b. Tungkai-nyeri, masalah sirkulasi, organ lain, jantung, ginjal,
adrenal.
3. Keguguran
a. Saat awal kehamilan (keguguran) atau akhir (kematian janin)
b. Keguguran pada awal kehamilan berulang dapat didiagnosis sebagai infertilitas.
4. Jumlah trombosit rendah
Memar pada kulit (5-20%).
Beberapa faktor pemicu trombosis:
1. Merokok.
2. Imobilitas (misal perjalanan panjang dengan pesawat lebih
dari 6 jam).
3. Dehidrasi.
4. Pil KB.
5. Trombosis terjadi saat infeksi, misal infeksi tenggorokan.
Tahukah Anda?
Dasar utama dari sindrom Hughes adalah kecenderungan darah untuk membeku secara spontan. Satu dari misteri terbesar dari sindrom ini adalah apa yang memicu terjadinya trombosis.
Atherosclerosis
1. Penumpukan lemak (atheromas) dan mineral di dinding arteri, terutama di aorta, arteri koroner, dan arteri serebral, sehingga menghambat aliran darah.
2. Condition where deposits of fats and minerals form on the walls of an artery (especially the aorta, the coronary arteries and the cerebral arteries) and prevent blood from flowing easily.
3. A stage of arteriosclerosis involving fatty deposits (atheromas) inside the arterial walls.
In vitro = ex vivo
1. Pada kondisi atau keadaan ingkungan buatan diluar organisme hidup.
2. In an artificial environment outside the living organism.
Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut
1. Belilos E. Antiphospholipid Syndrome. Article Last Updated: Aug 10, 2007. Cited from:
http://www.emedicine.com/med/TOPIC2923.HTM
2. Hughes GRV. Hughes Syndrome: A Patients' Guide. Springer.
3. Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis SA. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Blood. Jan 15 2007;109(2):422-30.
4. Girardi G, Redecha P, Salmon JE. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. Nat Med. Nov 2004;10(11):1222-6.
5. Lockshin MD. Update on antiphospholipid syndrome. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2006;64(1-2):57-9.
6. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. Feb 2006;4(2):295-306.
7. Galli M, Luciani D, Bertolini G. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood. 2003;101(5):1827-1832.
8. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore). Nov. 2001;80(6):355-377.
9. Cervera R, Piette JC, Fornt J. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 2002;46(4):1019-1027.
10. Derksen RH, Khamashta MA, Branch DW. Management of the obstetric antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum. Apr 2004;50(4):1028-39.
11. Erkan D, Lockshin MD. New treatments for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am. Feb 2006;32(1):129-48, x.
12. Fessler BJ. Thrombotic syndromes and autoimmune diseases. Rheum Dis Clin North Am. May 1997;23(2):461-79.
13. Galli M. Non beta 2-glycoprotein I cofactors for antiphospholipid antibodies. Lupus. Oct 1996;5(5):388-92.
14. Goldberg SN, Conti-Kelly AM, Greco TP. A family study of anticardiolipin antibodies and associated clinical conditions. Am J Med. Nov 1995;99(5):473-9.
15. Harris EN. Antiphospholipid syndrome. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London, UK: Mosby; 1998:7.35.1-7.35.6.
16. Hojnik M, George J, Ziporen L, Shoenfeld Y. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Circulation. Apr 15 1996;93(8):1579-87.
17. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. Mar 1 2006;295(9):1050-7.
18. Lockshin M. Antiphospholipid antibody syndrome. In: Kelley WR, Harris ED, Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sergent JS, Sledge CB, Ruddy S, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th. Philadelphia: WB Saunders; 1248-57.
19. McNeil HP, Chesterman CN, Krilis SA. Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv Immunol. 1991;49:193-280.
20. Pittoni V, Isenberg D. Apoptosis and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum. Dec 1998;28(3):163-78.
21. Ravelli A, Martini A. Antiphospholipid antibody syndrome in pediatric patients. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1997;23(3):657-76.
22. Rosove MH, Brewer PM. Antiphospholipid thrombosis: clinical course after the first thrombotic event in 70 patients. Ann Intern Med. Aug 15 1992;117(4):303-8.
23. Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Aguirre C. High impact of antiphospholipid syndrome on irreversible organ damage and survival of patients with systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med. 2004;164(1):77-82.
24. Salmon JE, Girrardi G. The role of complement in the antiphospholipid syndrome. Curr Dir Autoimmun. 2004;7:133-148.
25. Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: prevalence and association with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2003;30(5):985-992.
26. Sebastiani GD, Galeazzi M, Morozzi G, Marcolongo R. The immunogenetics of the antiphospholipid syndrome, anticardiolipin antibodies, and lupus anticoagulant. Semin Arthritis Rheum. Jun 1996;25(6):414-20.
27. Simantov R, LaSala JM, Lo SK, et al. Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphospholipid antibodies. J Clin Invest. Nov 1995;96(5):2211-9.
28. Wallace DJ. The use of chloroquine and hydroxychloroquine for non-infectious conditions other than rheumatoid arthritis or lupus: a critical review. Lupus. Jun 1996;5 Suppl 1:S59-64.
29. Zanon E, Saggiorato G, Ramon R. Anti-prothrombin antibodies as a potential risk factor of recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2004;91(2):255-8.
Keterangan dan Sumber Gambar
Antiphospholipid syndrome. Livedo reticularis.
http://www.emedicine.com/med/images/329097-333221-173.jpg
Tentang Penulis
Dito Anurogo
- A Student in School of Medicine, Sultan Agung Islamic University (FK UNISSULA), Semarang, Central Java.
- A member of Center for Indonesian Medical Students' Activities (CIMSA).
- A member of International Federation of Medical Students'
Associations (IFMSA).
Blog: http://www.pewarta-kabarindonesia.blogspot.com/
Alamat ratron (surat elektronik): redaksi@kabarindonesia.com Berita besar hari ini...!!! Kunjungi segera:
http://kabarindonesia.com/
© Copyright 2009 KabarIndonesia
KabarIndonesia Google
Rahasia di Balik Misteri Keguguran Berulang pada Wanita: Sindrom Hughes
KESEHATAN
Rahasia di Balik Misteri Keguguran Berulang pada Wanita: Sindrom Hughes
Oleh : Dr. Dito Anurogo | 02-Nov-2008, 23:31:46 WIB
Banyak sekali kejadian keguguran yang terjadi berkali-kali pada wanita. Ada apa sebenarnya misteri di balik semua ini? Lalu, adakah hubungannya dengan merokok? Apa pula Sindrom Hughes itu?
Dalam tulisan ini, kami akan mengungkapkan semua misteri keguguran berulang pada wanita, spesial untuk Anda. Jadi, teruslah mengikuti hingga kahir tulisan ini!!!
Tulisan ini kami bagi lagi menjadi 21 bagian kecil agar mudah dipahami:
1. Sinonim
2. Pendahuluan (Background)
3. Penyebab (Etiologi)
4. Epidemiologi
5. Proses Perjalanan Penyakit (Pathophysiology)
6. Manifestasi Klinis
7. Pemeriksaan Fisik
8. Laboratorium (Lab Studies)
9. Studi pencitraan (Imaging Studies)
10. Penemuan Histologis (Histologic Findings)
11. Terapi
12. Perawatan Pembedahan
13. Konsultasi
14. Diet
15. Diagnosis Banding
16. Komplikasi
17. Prognosis
18. Pencegahan (Deterrence/Prevention)
19. Deteksi Dini dan Cepat Sindrom Hughes
20. Tahukah Anda?
21. Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut
Sinonim
1. Hughes syndrome
2. sindrom darah kental
3. sindrom antifosfolipid
4. antiphospholipid syndrome (APS)
5. lupus anticoagulant syndrome
6. LA syndrome
7. anticardiolipin antibody syndrome
8. aCL syndrome
Penamaan lupus anticoagulant (LA) syndrome, belum terlalu tepat mengingat pasien dengan APS belum tentu memiliki systemic lupus erythematosus (SLE) dan LA lebih berhubungan dengan trombotik dibandingkan dengan komplikasi perdarahan (hemorrhagic).
Pendahuluan (Background)
Antiphospholipid syndrome (APS) merupakan suatu kelainan (disorder) yang berciri khas terjadinya recurrent venous atau arterial thrombosis dan/atau hilangnya janin (fetal losses) yang berhubungan dengan ketidaknormalan laboratorium yang khas, seperti: meningkatnya kadar antibodies directed against membrane anionic phospholipids persistently atau secara terus menerus (yaitu: anticardiolipin [aCL] antibody, antiphosphatidylserine) atau associated plasma proteins mereka, sebagian besar adalah beta-2 glycoprotein I (apolipoprotein H), atau bukti tentang keberadaan circulating anticoagulant.
APS dapat terjadi pada pasien tanpa bukti penyakit apapun atau dapat juga berhubungan dengan SLE, gangguan rematik lainnya, atau kelainan otoimun.
Meskipun secara klinis antiphospholipid (aPL) antibodies berhubungan dengan APS, namun 5% individu yang sehat diketahui juga memiliki aPL antibodies.
Penyebab (Etiologi)
APS merupakan kelainan otoimun (autoimmune disorder) yang yang belum diketahui penyebabnya (unknown cause).
Pencarian sejumlah pemicu yang mungkin (possible triggers) telah membuka spektrum lebar (a wide array) yang berhubungan dengan penyakit-penyakit rematik atau otoimun, infeksi, dan obat-obatan yang berhubungan dengan lupus anticoagulant (LA) atau aCL antibodies.
Hubungan (associations) ini pada akhirnya dapat memberikan petunjuk tentang etiologi APS. Sebagian orang dengan otoimun tertentu atau penyakit rematik juga memiliki aPL antibodies. Perhatikanlah bahwa hal ini lebih mewakili persentase pasien dengan aPL antibodies, dibandingkan dengan sindrom klinis APS.
A. Common autoimmune atau rheumatic diseases dan persentase affected patients dengan aPL antibodies
1. SLE atau systemic lupus erythematosus (25-50%)
2. Sjögren syndrome (42%)
3. Rheumatoid arthritis (33%)
4. Autoimmune thrombocytopenic purpura (30%)
5. Autoimmune hemolytic anemia (tidak diketahui)
6. Psoriatic arthritis (28%)
7. Systemic sclerosis (25%)
8. Mixed connective-tissue disease (22%)
9. Polymyalgia rheumatica atau giant cell arteritis (20%)
10. Behçet syndrome (20%).
B. Infeksi
1. Sifilis (syphilis)
2. Infeksi hepatitis C
3. Infeksi HIV
4. Infeksi virus human T-cell lymphotrophic tipe 1
5. Malaria
6. Bacterial septicemia
C. Obat-obatan (Drugs)
1. Jantung atau cardiac, seperti: procainamide, quinidine,
propranolol, hydralazine.
2. Neuroleptic atau psychiatric, seperti: phenytoin, chlorpromazine.
3. Lainnya, seperti: interferon alfa, quinine, amoxicillin.
D. Kecenderungan genetik (Genetic predisposition)
1. Hubungan keluarga (familial association): Keluarga penderita APS
lebih mungkin memiliki aPL antibodies. Suatu studi
menunjukkan frekuensi sebesar 33%.
2. Hubungan Human Leucocyte Antigen/HLA (HLA associations):
Studi terkini telah mengungkapkan hubungan antara aCL
antibody dan sekelompok individu yang membawa gen-gen
HLA tertentu, termasuk DRw53, DR7 (sebagian besar masyarakat Hispanic), dan DR4 (sebagian besar orang berkulit putih).
Epidemiologi
Frekuensi
Amerika Serikat
Frekuensi aktual APS di populasi umum tidak diketahui. Satu dari 5% individu sehat memiliki aPL antibodies.
aCL antibodies cenderung ditemukan lebih sering pada orang yang lebih tua; oleh karenanya, hasil titer positif sebaiknya diinterpretasikan dengan hati-hati pada populasi ini.
aPL antibodies ditemukan sekitar 30-40% pasien dengan SLE, namun hanya sekitar 10% yang memiliki APS (Lockshin MD, 2006).
Sekitar setengah kasus APS tidak berhubungan dengan penyakit rematik lainnya.
Pada studi yang melibatkan 100 pasien dengan confirmed venous thrombosis dan tidak ada riwayat SLE, aCL antibodies ditemukan pada 24% dan lupus anticoagulant (LA) sebesar 4%.
Internasional
Frekuensi internasional mungkin sama dengan frekuensi di Amerika Serikat.
Mortalitas/Morbiditas
APS dapat berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi cerebrovascular accident (CVA) atau myocardial infarct (MI), terutama pada individu yang lebih muda.
CVA dapat berkembang sekunder menjadi thrombosis in situ atau embolisasi yang berasal dari lesi valvular dari Libman-Sacks (sterile) endocarditis, yang dapat dilihat pada pasien dengan APS.
Penyakit cardiac valvular dapat menjadi cukup berat sehingga memerlukan penggantian katub (valve replacement).
Recurrent pulmonary emboli atau thrombosis dapat memicu hipertensi pulmonal yang mengancam kehidupan (life-threatening pulmonary hypertension).
Catastrophic APS (CAPS) merupakan suatu keadaan yang jarang, serius, dan seringkali memiliki manifestasi fatal (rata-rata mortalitas sekitar 50%) yang bercirikan multiorgan infarctions dalam periode waktu berhari-hari hingga berminggu-minggu.
Late spontaneous fetal loss (trimester kedua atau ketiga) umum terjadi; bagaimanapun juga, ini dapat terjadi kapanpun selama kehamilan. Recurrent early fetal loss (<10 minggu gestation) juga mungkin terjadi.
Ras
Tidak ada predominan ras untuk APS primer yang terdokumentasikan, meskipun SLE lebih sering terjadi pada populasi African American dan Hispanic.
Jenis Kelamin (Sex)
Dominasi wanita telah terdokumentasikan, terutama sekali pada kasus APS sekunder. Hubungan paralel APS dengan SLE dan penyakit connective-tissue lainnya juga memiliki predominance wanita.
Usia
APS lebih umum terjadi pada usia dewasa muda hingga pertengahan; bagaimanapun juga, APS juga dialami oleh anak-anak (children) dan orang tua (elderly people). Onset penyakit telah dilaporkan terjadi pada anak-anak berusia 8 bulan.
Proses Perjalanan Penyakit (Pathophysiology)
Pada APS, pengaturan homeostatic dari koagulasi darah berubah; bagaimanapun juga, mekanisme trombosis belum dapat ditetapkan.
Satu hipotesis mempostulatkan suatu defek pada cellular apoptosis, yang menunjukkan membran fosfolipid terhadap pengikatan berbagai protein plasma (membrane phospholipids to the binding of various plasma proteins), seperti beta-2 glycoprotein I.
Sekali terikat, suatu phospholipid-protein complex terbentuk dan satu neoepitope terbuka (uncovered), yang sesudah itu menjadi target otoantibodi (autoantibodies).
Bukti terkini menunjukkan bahwa oxidized beta-2 glycoprotein I dapat mengikat dan mengaktivasi sel-sel dendrit (dendritic cells) dengan cara yang serupa dengan aktivasi yang dipicu oleh (triggered by) Toll-like receptor 4 (TLR-4), yang dapat meningkatkan (amplify) produksi otoantibodi.
Mekanisme lainnya yang diusulkan untuk efek hypercoagulable dari aPL antibodies yang dapat bergantung atau tidak bergantung pada beta-2 glycoprotein I, termasuk berikut ini:
1. Produksi antibodi melawan faktor-faktor koagulasi, termasuk
prothrombin, protein C, protein S, dan annexins.
2. Aktivasi trombosit (platelets) untuk memperbaiki (enhance)
perlekatan endotelial (endothelial adherence).
3. Aktivasi vascular endothelium, yang pada gilirannya, memfasilitasi
pengikatan trombosit dan monosit.
4. Reaksi antibodi terhadap oxidized low-density lipoprotein,
sehingga memberi kecenderungan terjadinya (predisposing to)
atherosclerosis (sejenis coronary artery disease) dan myocardial
infarction (MI).
Aktivasi komplemen telah dikenal luas sebagai suatu peran signifikan yang mungkin (possible significant role) dalam patogenesis APS. Bukti-bukti yang muncul dari hewan coba (murine models) menunjukkan bahwa APL-mediated complement activation dapat menjadi suatu kejadian utama (a primary event) pada pregnancy loss.
Secara klinis, rangkaian kejadian (the series of events) yang memicu hypercoagulability dan recurrent thrombosis dapat memengaruhi berbagai sistem organ, seperti:
1. Sistem vena tepi atau peripheral venous system (deep venous
thrombosis [DVT])
2. Sistem saraf pusat atau central nervous system (cerebrovascular
accident [CVA], sinus thrombosis)
3. Hematologic (thrombocytopenia, hemolytic anemia)
4. Obstetric (pregnancy loss, eclampsia)
5. Pulmonary (pulmonary embolism [PE], pulmonary hypertension)
6. Dermatologic (livedo reticularis, purpura, infarcts/ulceration)
7. Cardiac (Libman-Sacks valvulopathy, MI)
8. Ocular (amaurosis, retinal thrombosis)
9. Adrenal (infarction/hemorrhage)
10. Musculoskeletal (avascular necrosis of bone)
Manifestasi Klinis
Antiphospholipid syndrome (APS) merupakan kelainan heterogen (a heterogenous disorder) yang meliputi berbagai manifestasi klinis (clinical manifestations) dan beberapa otoantibodi (autoantibodies).
Pada tahun 2006, kriteria yang telah direvisi untuk diagnosis APS telah dipublikasikan pada pernyataan konsensus internasional (Miyakis S, et.al., 2006).
Sedikitnya diperlukan satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratorium untuk menegakkan diagnosis APS.
Kriteria Klinis APS:
1. Trombosis vaskuler (vascular thrombosis)
Satu atau lebih dari episode trombosis arteri, vena, atau pembuluh darah kecil (small-vessel) pada jaringan atau organ apapun yang dikonfirmasikan dengan studi pencitraan, studi Doppler, atau histopatologi.
Trombosis dapat melibatkan cerebral vascular system, coronary arteries, pulmonary system (emboli atau thromboses), sistem arteri vena pada anggota gerak (extremities), vena hati (hepatic veins), vena ginjal (renal veins), vena atau arteri mata (ocular arteries or veins), atau kelenjar adrenal.
Pemeriksaan (investigation) dinyatakan valid jika disertai riwayat DVT, PE, acute ischemia, MI, atau CVA (khususnya jika berulang) pada individu yang lebih muda (pria <55 tahun; wanita <65 tahun) atau tidak disertai faktor-faktor risiko lainnya.
2. Pregnancy morbidity
Satu atau lebih late-term (>10 minggu gestation) aborsi spontan.
Satu atau lebih kelahiran prematur (premature births) dari neonatus sehat secara morfologis saat atau sebelum 34 minggu gestation karena preeklamsi atau eklamsi berat (severe preeclampsia or eclampsia) atau insufisiensi plasenta berat (severe placental insufficiency).
Tiga atau lebih aborsi spontan, berurutan, dan tidak dapat dijelaskan sebelum 10 minggu gestation.
3. Kriteria laboratorium: pasien haruslah memiliki:
(1) kadar immunoglobulin G (IgG) (medium to high levels) atau
immunoglobulin M (IgM) anticardiolipin (aCL),
(2) anti–beta-2 glycoprotein I, atau
(3) lupus anticoagulant (LA) setidak-tidaknya 2 kejadian (occasions)
sekurang-kurangnya 12 minggu terpisah.
Antiphospholipid (aPL)–associated clinical features lainnya dikenal dalam pernyataan konsensus tahun 2006 namun tidak termasuk di dalam kriteria termasuk cardiac valve disease, livedo reticularis, thrombocytopenia, nephropathy, dan neurologic manifestations.
Kemudian, riwayat/kejadian berikut ini sebaiknya meningkatkan kecurigaan pemeriksa terhadap kemungkinan APS:
1. Thrombosis (seperti: DVT/PE, MI, transient ischemic attack
[TIA], atau CVA, terutama jika berulang, pada usia yang lebih
dini, atau tidak ada faktor-faktor risiko lainnya yang diketahui)
2. Aborsi, keguguran, atau miscarriage (terutama trimester akhir
atau berulang) atau kelahiran prematur (premature birth)
3. Riwayat heart murmur atau cardiac valvular vegetations.
4. Riwayat ketidaknormalan darah (hematologic abnormalities),
seperti: thrombocytopenia atau hemolytic anemia.
5. Riwayat nephropathy.
6. Gejala-gejala neurologis nontrombotik, seperti: sakit kepala
migren (migraine headaches), chorea, kejang (seizures),
transverse myelitis, Guillain-Barré syndrome, atau dementia
(jarang).
7. Insufisiensi adrenal yang tidak dapat dijelaskan (unexplained
adrenal insufficiency).
8. Nekrosis avaskuler tulang tanpa faktor-faktor risiko lainnya.
9. Hipertensi pulmonal (pulmonary hypertension).
Pemeriksaan Fisik
1. Cutaneous
Dapat ditemukan: livedo reticularis, superficial thrombophlebitis,
ulkus tungkai kaki (leg ulcers), painful purpura, dan splinter
hemorrhages.
2. Venous thrombosis
Dapat ditemukan: pembengkakan kaki atau leg swelling (DVT),
ascites (Budd-Chiari syndrome), tachypnea (PE), peripheral edema
(renal vein thrombosis), dan abnormal funduscopic examination
results (retinal vein thrombosis).
3. Arterial thrombosis
Dapat ditemukan: hasil pemeriksaan saraf tidak normal atau
abnormal neurologic examination results (eg, CVA), digital ulcers,
gangrene of distal extremities, tanda-tanda miokard infark, heart murmur (frequently aortic) atau mitral insufficiency (Libman-Sacks endocarditis), dan abnormal funduscopic examination results (retinal artery occlusion).
Laboratorium (Lab Studies)
Hasil otentik (hallmark result) tes laboratorium yang mendefinisikan antiphospholipid syndrome (APS) adalah adanya antiphospholipid (aPL) antibodies atau ketidaknormalan (abnormalities) pada phospholipid-dependent tests of coagulation.
Sebagai tambahan untuk kriteria klinis APS, setidaknya satu kriteria laboratorium berikut ini diperlukan untuk klasifikasi APS:
1. Keberadaan lupus anticoagulant (LA) di plasma pada 2 atau
lebih kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12 minggu
terpisah.
2. Keberadaan (dari tingkat sedang hingga tinggi atau moderate to
high levels) anticardiolipin (aCL) (IgG atau IgM) di dalam
serum atau plasma (yaitu: >40 IgG phospholipid units (GPL)/mL
atau IgM phospholipid units (MPL)/mL atau >99th percentile) pada
2 atau lebih kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12
minggu terpisah.
3. Keberadaan dalam kadar sedang hingga tinggi (moderate to
high levels) anti–beta-2 glycoprotein I antibodies (IgG atau IgM) di
dalam serum atau plasma (>99th percentile) pada 2 atau lebih
kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12 minggu terpisah.
aCL antibodies bereaksi terutama terhadap membran fosfolipid, seperti cardiolipin dan phosphatidylserine. Dari 3 isotype aCL yang diketahui (yaitu: IgG, IgM, immunoglobulin A [IgA]), IgG berkorelasi paling kuat dengan kejadian thrombotic. Cardiolipin merupakan antigen dominan yang digunakan di banyak tes serologis untuk sifilis; oleh karenanya, pasien ini dapat memiliki hasil tes false-positive untuk sifilis.
Literatur terbaru menunjukkan bahwa suatu penemuan lupus anticoagulant (LA) yang abnormal merupakan hasil tes laboratorium yang memberi risiko terkuat (strongest risk) untuk thrombosis.
Lupus anticoagulant (LA) diarahkan melawan molekul koagulasi plasma (directed against plasma coagulation molecules). Secara in vitro, interaksi ini menghasilkan the paradoxical prolongation of clotting assays, seperti activated partial thromboplastin time (aPTT), kaolin clotting time, dan dilute Russell viper venom time (DRVVT).
Adanya lupus anticoagulant (LA) dikonfirmasikan dengan mencampur normal platelet-poor plasma dengan plasma pasien. Jika faktor pembekuan (clotting factor) kurang, maka penambahan plasma normal memperbaiki prolonged clotting time. Jika waktu pembekuan (clotting time) tidak normal (normalize) selama riset pencampuran (mixing studies), terdapat suatu inhibitor; ketiadaan clotting factor inhibitor mengkonfirmasikan keberadaan lupus anticoagulant (LA).
Pasien APS dapat memiliki satu atau lebih hasil abnormal dari tes-tes laboratorium berikut ini; yang sebaiknya juga dipertimbangkan pada pasien yang diduga APS:
1. aCL antibodies (IgG, IgM)
2. Anti–beta-2 glycoprotein I antibodies (IgG, IgM)
3. Activated partial thromboplastin time (aPTT)
4. LA tests seperti DRVVT
5. Tes serologis untuk sifilis (hasil false-positive)
6. Hitung darah lengkap atau complete blood count/CBC
(thrombocytopenia, hemolytic anemia)
Penurunan trombosit (thrombocytopenia) umum dijumpai pada orang dengan APS (22% at presentation, 30% secara kumulatif) dan oleh karena itu berhubungan dengan paradoxical thrombosis. Seperti diketahui, pasien dengan hitung trombosit (platelet counts) kurang dari 50.000/µL memiliki peningkatan terhadap risiko terjadinya perdarahan.
Anemia hemolitik (hemolytic anemia) telah dideskripsikan dengan baik pada pasien dengan APS dan berhubungan dengan kehadiran IgM aCL antibodies.
Suatu kadar/level antinuclear antibody yang rendah dapat hadir (present) dan tidak perlu menyatakan secara implisit keberadaan/terjadinya coexisting SLE.
Beberapa antibodi tambahan (additional antibodies) yang diarahkan melawan (directed against) phospholipid/phospholipid-protein complexes yang dapat berguna pada kasus-kasus tertentu adalah sebagai berikut:
1. IgA aCL
2. IgA beta-2 glycoprotein I
3. anti-phosphatidylserine antibodies
4. anti-phosphatidylethanolamine antibodies
5. anti-prothrombin antibodies
6. antibodies against the phosphatidylserine-prothrombin complex
Studi pencitraan (Imaging Studies)
Studi pencitraan sangat membantu untuk mengkonfirmasi kejadian trombosis (thrombotic event). Suatu contoh yang baik adalah penggunaan CT scan atau MRI brain (CVA), dada (PE), atau perut/abdomen (Budd-Chiari syndrome).
Doppler ultrasound studies direkomendasikan untuk deteksi kemungkinan terjadi DVT.
Penemuan ekokardiografi dua dimensi (two-dimensional echocardiography findings) dapat mempertunjukkan asymptomatic valve thickening, vegetations, atau valvular insufficiency. Insufisiensi aorta atau mitral adalah defek valvular yang paling umum ditemukan pada orang dengan Libman-Sacks endocarditis.
Penemuan Histologis (Histologic Findings)
Tidak seperti inflammatory autoimmune diseases, penelitian histologis kulit atau jaringan lainnya yang terlibat mengungkapkan suatu noninflammatory bland thrombosis dengan tidak disertai adanya tanda-tanda perivascular inflammation atau leukocytoclastic vasculitis.
Dengan cara yang sama, sampel biopsi dari ginjal yang terkena APS (affected kidneys) mempertunjukkan gambaran glomerular and small arterial microthrombi.
Terapi
Agen terapeutik (therapeutic agents) berdasarkan anticoagulant properties, dan dipertimbangkan secara berhati-hati antara manfaat dan risikonya.
Terapi jangka panjang (life-long treatment) dengan warfarin adalah standar untuk kejadian trombosis berulang (recurrent thrombotic events).
Untuk pasien obstetrik dengan antiphospholipid syndrome (APS) standar terapinya adalah dengan subcutaneous LMWH (low–molecular-weight heparin) and aspirin dosis rendah (low-dose aspirin).
Heparin dapat diresepkan melalui beberapa regimen, seperti berikut ini:
1. Kejadian trombosis mula-mula dirawat dengan intravenous
infusion of unfractionated heparin atau dosis terapeutik LMWH.
2. Subcutaneous LMWH (enoxaparin [Lovenox]) dapat juga
digunakan untuk obstetric atau profilaksis thrombosis. Dosis
yang lebih rendah (20-40 mg/hari SC) digunakan untuk
mencegah kematian janin (fetal loss), sedangkan dosis yang
lebih tinggi (1 mg/kg berat badan q12h atau 1,5 mg/kg berat
badan/hari) digunakan untuk profilaksis thrombosis pada
pasien (hamil atau tidak hamil) yang telah mengalami
kejadian trombosis sebelumnya.
Terapi Profilaksis (Prophylactic Therapy)
Hindarilah faktor-faktor risiko seperti: kontrasepsi oral, berhenti merokok, hipertensi, atau hyperlipidemia.
Aspirin dosis rendah (low-dose aspirin) digunakan secara luas pada setting ini; bagaimanapun juga, keefektivan (effectiveness) aspirin dosis rendah sebagai pencegahan primer (primary prevention) untuk APS tetap belum terbukti (remains unproven). Clopidogrel dilaporkan bermanfaat anecdotally pada orang dengan APS dan dapat bermanfaat pada pasien yang alergi aspirin.
Pada pasien dengan systemic lupus erythematosus (SLE), pertimbangkanlah hydroxychloroquine, yang mungkin memiliki intrinsic antithrombotic properties.
Pertimbangkanlah penggunaan statin, terutama pada pasien dengan hyperlipidemia.
Beberapa Medikamentosa yang Digunakan pada APS
A. Anticoagulants
Terapi standar untuk thrombosis umumnya terdiri dari heparin intravena diikuti oleh warfarin. Terapi pada ibu hamil dengan riwayat keguguran berulang (recurrent fetal loss) adalah kontroversial namun umumnya termasuk heparin subkutan dan aspirin.
1. Nama Obat: Warfarin (Coumadin)
Mekanisme Kerja
Mengganggu (interferes) hepatic synthesis of vitamin K–dependent coagulation factors. Terapi jangka panjang (long-term) warfarin merupakan terapi pilihan untuk APS pada pasien dengan kejadian trombosis berulang.
Dosis Dewasa dan Anak-anak
Tidak sama setiap individunya untuk mencapai target INR (international normalized ratio).
2. Nama Obat: Enoxaparin (Lovenox)
Deskripsi
Low–molecular-weight heparin (LMWH). Pada banyak pengalaman, preparat LMWH lainnya juga tersedia.
Dosis Dewasa
Dosis rendah: 20-40 mg/hari SC.
Dosis tinggi (disesuaikan): 1 mg/kg berat badan SC bid; atau sebagai alternatif, 1.5 mg/kg SC qd.
Dosis Anak-anak
Belum ditetapkan.
3. Nama Obat: Unfractionated heparin
Deskripsi
Digunakan pada inpatient settings sebagai infus lanjutan (continuous infusion) selama conversion ke terapi warfarin hingga kadar INR (international normalized ratio) terapeutik tercapai.
Dapat diresepkan SC sebagai pengganti warfarin selama usaha kehamilan (attempted pregnancy) atau untuk antikoagulasi sementara (temporary anticoagulation) selama warfarin loading pada outpatient setting.
Dosis Dewasa
SC: 5000-10,000 U q12h
IV standard dosing
Dosis initial: 5000 U
Dosis maintenance: 1000-2000 U/h
Weight-based dosing
Dosis initial: 80 U/kg IV
Dosis maintenance: 18 U/kg/h IV
IV: Titrate infusion to aPTT; aPTT of 2-times baseline is considered therapeutic (if baseline is within reference range)
Dosis Anak-anak
Dosis initial: 80 U/kg IV
Dosis maintenance: 18 U/kg/h IV
4. Nama Obat: Aspirin (Anacin 81, Ascriptin, Bayer Aspirin)
Deskripsi
Meskipun tidak terbukti efektif jika digunakan dosis tunggal, kebanyakan klinisi menggunakan aspirin dengan SC heparin pada ibu hamil dengan APS. Mulailah aspirin segera setelah pembuahan (conception) diupayakan.
Dosis Dewasa
81 mg PO qd.
Dosis Anak-anak
Belum ditetapkan.
B. Antimalarials
Sebagai terapi profilaksis, agen berikut ini memiliki efek antikoagulan tambahan pada pasien dengan SLE (systemic lupus erythematosus).
Nama Obat: Hydroxychloroquine (Plaquenil).
Deskripsi
Sebagian besar antimalaria digunakan pada pasien APS, ini dikarenakan profil keamanannya yang istimewa (excellent safety profile).
Dosis Dewasa
6-7 mg/kg berat badan/hari; biasanya 200-400 mg/hari PO qd atau dosis terbagi.
Dosis Anak-anak
6-7 mg/kg berat badan/hari PO.
C. Immunosuppressive agents
Pertimbangkan agen immunosuppressive pada kasus-kasus tertentu (seperti: refractory APS, CAPS).
Nama Obat: Cyclophosphamide (Cytoxan, Neosar).
Deskripsi
Secara kimiawi berhubungan dengan nitrogen mustards. Sebagai suatu alkylating agent, mekanisme aksi dari metabolit aktif termasuk cross-linking of DNA, yang dapat mengganggu pertumbuhan sel-sel neoplastik dan sel-sel normal. Belum terbukti efektif pada APS (has not been shown to be effective in APS).
Dosis Dewasa
0,5-1 g/m2 IVPB dosis tunggal.
2-3 mg/kg berat badan/hari PO dosis pagi tunggal (single morning dose).
Dosis Anak-anak
Dosis sesuai berat badan; resepkanlah sesuai dosis dewasa.
D. Corticosteroids
Pada kasus-kasus tertentu dengan manifestasi specific nonthrombotic autoimmune (seperti: clinically significant thrombocytopenia), kortikosteroid dapat dipertimbangkan.
Nama Obat: Prednisone (Deltasone, Orasone, Sterapred).
Mekanisme Kerja
Immunosuppressant untuk merawat gangguan otoimun (autoimmune disorders). Dapat menurunkan peradangan (inflammation) dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler (reversing increased capillary permeability) dan menekan (suppressing) aktivitas PMN. Berguna dalam merawat cytopenias.
Dosis Dewasa
Dosis individu (individualize dosing) tergantung dari clinical setting dan manifestasi khusus (specific manifestation) saat dirawat.
Dosis Anak-anak
Dosis Individu seperti dosis dewasa; dosis tinggi (high dose) sebesar 1-2 mg/kg berat badan/hari PO.
E. Immunomodulatory therapy agents
Agen ini mengganggu (interfere) proses yang menaikkan reaksi imun sebagai hasil dari rangsang yang bermacam-macam (resulting from diverse stimuli).
Nama Obat: intravenous immune globulins, 5% (Gammagard, Gamimune)
Mekanisme Kerja
Beberapa aksi berikut ini menunjukkan keampuhannya (efficacy): neutralization of circulating myelin antibodies through antiidiotypic antibodies, down-regulation of proinflammatory cytokines (termasuk IFN-gamma), blockade of Fc receptors on macrophages, menekan (suppression) sel-sel B dan T helper/inducer dan augmentation of suppressor T cells, blockade of the complement cascade, promotion of remyelination, dan 10% meningkatkan CSF IgG. Efektif untuk APS.
Dosis Dewasa
400 mg/kg berat badan/hari IV selama 5 hari; sebagai alternatif, 1000 mg/kg berat badan/hari selama 1-2 hari secara berurutan (consecutive days).
Dosis Anak-anak
Sesuai dosis dewasa.
Perawatan Pembedahan (Surgical Care)
Deep vein thrombosis yang berulang (recurrent DVT) memerlukan penempatan suatu filter inferior vena cava.
Konsultasi
1. Rheumatologist
2. Hematologist
3. Neurologist, cardiologist, pulmonologist, hepatologist,
ophthalmologist (tergantung dari presentasi klinis)
4. Obstetrician dengan pengalaman menangani kehamilan berisiko
tinggi (high-risk pregnancies).
Diet
Jika terapi warfarin dimulai, beritahukanlah pasien untuk tidak mengonsumsi makanan yang mengandung vitamin K.
Diagnosis Banding
1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
2. Infective endocarditis
3. Thrombotic thrombocytopenic purpura
4. Hypercoagulable state – Keganasan (malignancy), penggunaan
kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormon (hormone
replacement therapy), homocystinemia, antithrombin III
deficiency, defiiensi protein C atau S, factor V Leiden mutation,
prothrombin A20210 mutation, antiprothrombin antibodies.
5. Atherosclerotic vascular disease, termasuk multiple cholesterol
emboli syndrome.
6. Systemic necrotizing vasculitis.
Komplikasi
Ketidakmampuan fungsional yang menetap (permanent functional disability) dapat terjadi pada usia yang relatif muda. Misalnya saja:
1. Cardiovascular accident
2. Myocardial infarct (MI)
3. Pulmonary hypertension
4. Gagal ginjal (renal failure)
5. Kematian (death)
Prognosis
Dengan pengobatan yang tepat dan modifikasi gaya hidup (lifestyle modifications), sebagian besar pasien dengan APS primer (primary antiphospholipid syndrome) dapat menjalani hidup yang normal.
Sedangkan subsets pasien yang berlanjut ke keadaan thrombotic meskipun mendapatkan terapi yang agresif; pada pasien ini dan pada pasien dengan catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS), course penyakit dapat merusak atau menghancurkan (devastating), seringkali memicu ke kondisi morbiditas yang signifikan atau kematian dini.
Pasien dengan APS sekunder membawa prognosis yang sama; bagaimanapun juga, morbiditas dan mortalitas dapat juga dipengaruhi oleh kondisi rematik dan otoimun yang mendasari pasien ini. Pada pasien dengan SLE dan APS, antiphospholipid (aPL) antibodies berhubungan dengan penyakit neuropsychiatric dan telah dikenal sebagai suatu major predictor dari kerusakan organ yang irreversible.
Wanita dengan aPL antibodies yang mengalami aborsi berulang (recurrent miscarriages) memiliki prognosis baik (favorable) saat kehamilan subsequent jika dirawat dengan aspirin dan heparin.
Pencegahan (Deterrence/Prevention)
1. Stop dan hindari merokok.
2. Hindari kontrasepsi oral atau terapi pengganti estrogen
(estrogen replacement therapy).
3. Lakukan gerakan secara teratur, hindari terlalu lama berdiam
diri di tempat tidur.
Deteksi Dini dan Cepat Sindrom Hughes
* Gambaran klinis utama: pembekuan darah (trombosis) dan keguguran berulang pada wanita.
* Diperkirakan lebih dari 1 dari 5 kejadian stroke pada usia di bawah 40 tahun disebabkan oleh sindrom Hughes.
* Sampai 25% dari semua wanita yang mengalami abortus spontan atau kematian janin, mengalami sindrom Hughes.
* Pada beberapa orang, timbulnya penyakit tiba-tiba, dengan perkembangan penyakit mengarah pada gejala awal stroke atau serangan iskemia singkat (transient ischemic attack/TIA).
* Gambaran Klinis Mayor dari sindrom Hughes:
1. Trombosis vena
a. Trombosis vena dalam (DVT), contoh: pada lengan atau kaki.
b. Trombosis pada organ dalam, contoh: ginjal, hati, otak, paru-
paru, mata.
c. Trombosis pada pembuluh darah kulit ulkus kulit
"Livedo" (bercak kulit).
2. Trombosis arteri
a. Otak-sakit kepala, kelemahan, gangguan bicara, TIA, stroke,
kejang, gangguan daya ingat.
b. Tungkai-nyeri, masalah sirkulasi, organ lain, jantung, ginjal,
adrenal.
3. Keguguran
a. Saat awal kehamilan (keguguran) atau akhir (kematian janin)
b. Keguguran pada awal kehamilan berulang dapat didiagnosis sebagai infertilitas.
4. Jumlah trombosit rendah
Memar pada kulit (5-20%).
Beberapa faktor pemicu trombosis:
1. Merokok.
2. Imobilitas (misal perjalanan panjang dengan pesawat lebih
dari 6 jam).
3. Dehidrasi.
4. Pil KB.
5. Trombosis terjadi saat infeksi, misal infeksi tenggorokan.
Tahukah Anda?
Dasar utama dari sindrom Hughes adalah kecenderungan darah untuk membeku secara spontan. Satu dari misteri terbesar dari sindrom ini adalah apa yang memicu terjadinya trombosis.
Atherosclerosis
1. Penumpukan lemak (atheromas) dan mineral di dinding arteri, terutama di aorta, arteri koroner, dan arteri serebral, sehingga menghambat aliran darah.
2. Condition where deposits of fats and minerals form on the walls of an artery (especially the aorta, the coronary arteries and the cerebral arteries) and prevent blood from flowing easily.
3. A stage of arteriosclerosis involving fatty deposits (atheromas) inside the arterial walls.
In vitro = ex vivo
1. Pada kondisi atau keadaan ingkungan buatan diluar organisme hidup.
2. In an artificial environment outside the living organism.
Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut
1. Belilos E. Antiphospholipid Syndrome. Article Last Updated: Aug 10, 2007. Cited from:
http://www.emedicine.com/med/TOPIC2923.HTM
2. Hughes GRV. Hughes Syndrome: A Patients' Guide. Springer.
3. Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis SA. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Blood. Jan 15 2007;109(2):422-30.
4. Girardi G, Redecha P, Salmon JE. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. Nat Med. Nov 2004;10(11):1222-6.
5. Lockshin MD. Update on antiphospholipid syndrome. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2006;64(1-2):57-9.
6. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. Feb 2006;4(2):295-306.
7. Galli M, Luciani D, Bertolini G. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood. 2003;101(5):1827-1832.
8. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore). Nov. 2001;80(6):355-377.
9. Cervera R, Piette JC, Fornt J. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 2002;46(4):1019-1027.
10. Derksen RH, Khamashta MA, Branch DW. Management of the obstetric antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum. Apr 2004;50(4):1028-39.
11. Erkan D, Lockshin MD. New treatments for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am. Feb 2006;32(1):129-48, x.
12. Fessler BJ. Thrombotic syndromes and autoimmune diseases. Rheum Dis Clin North Am. May 1997;23(2):461-79.
13. Galli M. Non beta 2-glycoprotein I cofactors for antiphospholipid antibodies. Lupus. Oct 1996;5(5):388-92.
14. Goldberg SN, Conti-Kelly AM, Greco TP. A family study of anticardiolipin antibodies and associated clinical conditions. Am J Med. Nov 1995;99(5):473-9.
15. Harris EN. Antiphospholipid syndrome. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London, UK: Mosby; 1998:7.35.1-7.35.6.
16. Hojnik M, George J, Ziporen L, Shoenfeld Y. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Circulation. Apr 15 1996;93(8):1579-87.
17. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. Mar 1 2006;295(9):1050-7.
18. Lockshin M. Antiphospholipid antibody syndrome. In: Kelley WR, Harris ED, Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sergent JS, Sledge CB, Ruddy S, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th. Philadelphia: WB Saunders; 1248-57.
19. McNeil HP, Chesterman CN, Krilis SA. Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv Immunol. 1991;49:193-280.
20. Pittoni V, Isenberg D. Apoptosis and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum. Dec 1998;28(3):163-78.
21. Ravelli A, Martini A. Antiphospholipid antibody syndrome in pediatric patients. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1997;23(3):657-76.
22. Rosove MH, Brewer PM. Antiphospholipid thrombosis: clinical course after the first thrombotic event in 70 patients. Ann Intern Med. Aug 15 1992;117(4):303-8.
23. Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Aguirre C. High impact of antiphospholipid syndrome on irreversible organ damage and survival of patients with systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med. 2004;164(1):77-82.
24. Salmon JE, Girrardi G. The role of complement in the antiphospholipid syndrome. Curr Dir Autoimmun. 2004;7:133-148.
25. Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: prevalence and association with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2003;30(5):985-992.
26. Sebastiani GD, Galeazzi M, Morozzi G, Marcolongo R. The immunogenetics of the antiphospholipid syndrome, anticardiolipin antibodies, and lupus anticoagulant. Semin Arthritis Rheum. Jun 1996;25(6):414-20.
27. Simantov R, LaSala JM, Lo SK, et al. Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphospholipid antibodies. J Clin Invest. Nov 1995;96(5):2211-9.
28. Wallace DJ. The use of chloroquine and hydroxychloroquine for non-infectious conditions other than rheumatoid arthritis or lupus: a critical review. Lupus. Jun 1996;5 Suppl 1:S59-64.
29. Zanon E, Saggiorato G, Ramon R. Anti-prothrombin antibodies as a potential risk factor of recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2004;91(2):255-8.
Keterangan dan Sumber Gambar
Antiphospholipid syndrome. Livedo reticularis.
http://www.emedicine.com/med/images/329097-333221-173.jpg
Tentang Penulis
Dito Anurogo
- A Student in School of Medicine, Sultan Agung Islamic University (FK UNISSULA), Semarang, Central Java.
- A member of Center for Indonesian Medical Students' Activities (CIMSA).
- A member of International Federation of Medical Students'
Associations (IFMSA).
Blog: http://www.pewarta-kabarindonesia.blogspot.com/
Alamat ratron (surat elektronik): redaksi@kabarindonesia.com Berita besar hari ini...!!! Kunjungi segera:
http://kabarindonesia.com/
Enthusiasm by Fida R. Abbott
BERITA KESEHATAN LAINNYA
* Awal Melawan Flu Burung di Desa Landom
26-Des-2008, 13:00:52 WIB
* Dana Jamkesmas Tak Cair di Grobogan, Kepala Puskesmas Bingung
26-Des-2008, 12:59:55 WIB
* Menyiapkan Early Warning Sistem untuk Wabah Avian Influenza
25-Des-2008, 21:41:15 WIB
* Clinical Update 2009: Tic
24-Des-2008, 02:52:47 WIB
* Mengatasi Muntah pada Buah Hati Tercinta Anda
23-Des-2008, 01:40:20 WIB
* Dua Persen di Kendari, Remaja Mengaku Pernah Berhubungan Bebas
22-Des-2008, 15:44:38 WIB
* Walikota Yogya dan Isteri Peroleh Award
20-Des-2008, 16:00:57 WIB
* Tips Praktis Mengenali Sindrom Churg-Strauss
20-Des-2008, 02:00:20 WIB
* Tips Praktis Mengenali Paten Duktus Arteriosus
20-Des-2008, 01:58:33 WIB
* Tips Praktis Mengenali Asites
19-Des-2008, 09:23:52 WIB
BERITA LAINNYA
LOWONGAN KERJA
Lowongan Jurnalis 25 Jul 2010 19:29 WIB
Lowongan Desainer Grafis 19 Mei 2010 14:56 WIB
HUKUM
Karyawan BCA Ungkap Rekayasa Kasus Gayus 29 Nov 2010 22:45 WIB
Mengkritisi Gerak Cepat Internal Korps Adhyaksa 27 Nov 2010 14:58 WIB
PUISI
Sudahlah 24 Nov 2010 03:08 WIB
Aku Letakkan Darah Dalam Kubangan 19 Nov 2010 22:41 WIB
PARIWISATA
Sukseskan Program Visit Makassar 26 Nov 2010 23:09 WIB
Besok, DPK Parade Nusantara Ponorogo Turun Gunung 10 Nov 2010 15:49 WIB
BERITA LAINNYA
HIBURAN
Musikalitas Group Debu Band, Mengusung Pop Religi 22 Aug 2010 16:23 WIB
Indonesia Jago Membangun Tapi Sulit Memelihara 20 Aug 2010 18:41 WIB
SERBA SERBI
Paska Kurban, Warga Pamekasan Adu Nasib ke Jakarta 24 Nov 2010 22:03 WIB
Pemerintah Harus Bertobat 20 Nov 2010 22:19 WIB
KabarIndonesia Google
Rahasia di Balik Misteri Keguguran Berulang pada Wanita: Sindrom Hughes
KESEHATAN
Rahasia di Balik Misteri Keguguran Berulang pada Wanita: Sindrom Hughes
Oleh : Dr. Dito Anurogo | 02-Nov-2008, 23:31:46 WIB
Banyak sekali kejadian keguguran yang terjadi berkali-kali pada wanita. Ada apa sebenarnya misteri di balik semua ini? Lalu, adakah hubungannya dengan merokok? Apa pula Sindrom Hughes itu?
Dalam tulisan ini, kami akan mengungkapkan semua misteri keguguran berulang pada wanita, spesial untuk Anda. Jadi, teruslah mengikuti hingga kahir tulisan ini!!!
Tulisan ini kami bagi lagi menjadi 21 bagian kecil agar mudah dipahami:
1. Sinonim
2. Pendahuluan (Background)
3. Penyebab (Etiologi)
4. Epidemiologi
5. Proses Perjalanan Penyakit (Pathophysiology)
6. Manifestasi Klinis
7. Pemeriksaan Fisik
8. Laboratorium (Lab Studies)
9. Studi pencitraan (Imaging Studies)
10. Penemuan Histologis (Histologic Findings)
11. Terapi
12. Perawatan Pembedahan
13. Konsultasi
14. Diet
15. Diagnosis Banding
16. Komplikasi
17. Prognosis
18. Pencegahan (Deterrence/Prevention)
19. Deteksi Dini dan Cepat Sindrom Hughes
20. Tahukah Anda?
21. Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut
Sinonim
1. Hughes syndrome
2. sindrom darah kental
3. sindrom antifosfolipid
4. antiphospholipid syndrome (APS)
5. lupus anticoagulant syndrome
6. LA syndrome
7. anticardiolipin antibody syndrome
8. aCL syndrome
Penamaan lupus anticoagulant (LA) syndrome, belum terlalu tepat mengingat pasien dengan APS belum tentu memiliki systemic lupus erythematosus (SLE) dan LA lebih berhubungan dengan trombotik dibandingkan dengan komplikasi perdarahan (hemorrhagic).
Pendahuluan (Background)
Antiphospholipid syndrome (APS) merupakan suatu kelainan (disorder) yang berciri khas terjadinya recurrent venous atau arterial thrombosis dan/atau hilangnya janin (fetal losses) yang berhubungan dengan ketidaknormalan laboratorium yang khas, seperti: meningkatnya kadar antibodies directed against membrane anionic phospholipids persistently atau secara terus menerus (yaitu: anticardiolipin [aCL] antibody, antiphosphatidylserine) atau associated plasma proteins mereka, sebagian besar adalah beta-2 glycoprotein I (apolipoprotein H), atau bukti tentang keberadaan circulating anticoagulant.
APS dapat terjadi pada pasien tanpa bukti penyakit apapun atau dapat juga berhubungan dengan SLE, gangguan rematik lainnya, atau kelainan otoimun.
Meskipun secara klinis antiphospholipid (aPL) antibodies berhubungan dengan APS, namun 5% individu yang sehat diketahui juga memiliki aPL antibodies.
Penyebab (Etiologi)
APS merupakan kelainan otoimun (autoimmune disorder) yang yang belum diketahui penyebabnya (unknown cause).
Pencarian sejumlah pemicu yang mungkin (possible triggers) telah membuka spektrum lebar (a wide array) yang berhubungan dengan penyakit-penyakit rematik atau otoimun, infeksi, dan obat-obatan yang berhubungan dengan lupus anticoagulant (LA) atau aCL antibodies.
Hubungan (associations) ini pada akhirnya dapat memberikan petunjuk tentang etiologi APS. Sebagian orang dengan otoimun tertentu atau penyakit rematik juga memiliki aPL antibodies. Perhatikanlah bahwa hal ini lebih mewakili persentase pasien dengan aPL antibodies, dibandingkan dengan sindrom klinis APS.
A. Common autoimmune atau rheumatic diseases dan persentase affected patients dengan aPL antibodies
1. SLE atau systemic lupus erythematosus (25-50%)
2. Sjögren syndrome (42%)
3. Rheumatoid arthritis (33%)
4. Autoimmune thrombocytopenic purpura (30%)
5. Autoimmune hemolytic anemia (tidak diketahui)
6. Psoriatic arthritis (28%)
7. Systemic sclerosis (25%)
8. Mixed connective-tissue disease (22%)
9. Polymyalgia rheumatica atau giant cell arteritis (20%)
10. Behçet syndrome (20%).
B. Infeksi
1. Sifilis (syphilis)
2. Infeksi hepatitis C
3. Infeksi HIV
4. Infeksi virus human T-cell lymphotrophic tipe 1
5. Malaria
6. Bacterial septicemia
C. Obat-obatan (Drugs)
1. Jantung atau cardiac, seperti: procainamide, quinidine,
propranolol, hydralazine.
2. Neuroleptic atau psychiatric, seperti: phenytoin, chlorpromazine.
3. Lainnya, seperti: interferon alfa, quinine, amoxicillin.
D. Kecenderungan genetik (Genetic predisposition)
1. Hubungan keluarga (familial association): Keluarga penderita APS
lebih mungkin memiliki aPL antibodies. Suatu studi
menunjukkan frekuensi sebesar 33%.
2. Hubungan Human Leucocyte Antigen/HLA (HLA associations):
Studi terkini telah mengungkapkan hubungan antara aCL
antibody dan sekelompok individu yang membawa gen-gen
HLA tertentu, termasuk DRw53, DR7 (sebagian besar masyarakat Hispanic), dan DR4 (sebagian besar orang berkulit putih).
Epidemiologi
Frekuensi
Amerika Serikat
Frekuensi aktual APS di populasi umum tidak diketahui. Satu dari 5% individu sehat memiliki aPL antibodies.
aCL antibodies cenderung ditemukan lebih sering pada orang yang lebih tua; oleh karenanya, hasil titer positif sebaiknya diinterpretasikan dengan hati-hati pada populasi ini.
aPL antibodies ditemukan sekitar 30-40% pasien dengan SLE, namun hanya sekitar 10% yang memiliki APS (Lockshin MD, 2006).
Sekitar setengah kasus APS tidak berhubungan dengan penyakit rematik lainnya.
Pada studi yang melibatkan 100 pasien dengan confirmed venous thrombosis dan tidak ada riwayat SLE, aCL antibodies ditemukan pada 24% dan lupus anticoagulant (LA) sebesar 4%.
Internasional
Frekuensi internasional mungkin sama dengan frekuensi di Amerika Serikat.
Mortalitas/Morbiditas
APS dapat berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi cerebrovascular accident (CVA) atau myocardial infarct (MI), terutama pada individu yang lebih muda.
CVA dapat berkembang sekunder menjadi thrombosis in situ atau embolisasi yang berasal dari lesi valvular dari Libman-Sacks (sterile) endocarditis, yang dapat dilihat pada pasien dengan APS.
Penyakit cardiac valvular dapat menjadi cukup berat sehingga memerlukan penggantian katub (valve replacement).
Recurrent pulmonary emboli atau thrombosis dapat memicu hipertensi pulmonal yang mengancam kehidupan (life-threatening pulmonary hypertension).
Catastrophic APS (CAPS) merupakan suatu keadaan yang jarang, serius, dan seringkali memiliki manifestasi fatal (rata-rata mortalitas sekitar 50%) yang bercirikan multiorgan infarctions dalam periode waktu berhari-hari hingga berminggu-minggu.
Late spontaneous fetal loss (trimester kedua atau ketiga) umum terjadi; bagaimanapun juga, ini dapat terjadi kapanpun selama kehamilan. Recurrent early fetal loss (<10 minggu gestation) juga mungkin terjadi.
Ras
Tidak ada predominan ras untuk APS primer yang terdokumentasikan, meskipun SLE lebih sering terjadi pada populasi African American dan Hispanic.
Jenis Kelamin (Sex)
Dominasi wanita telah terdokumentasikan, terutama sekali pada kasus APS sekunder. Hubungan paralel APS dengan SLE dan penyakit connective-tissue lainnya juga memiliki predominance wanita.
Usia
APS lebih umum terjadi pada usia dewasa muda hingga pertengahan; bagaimanapun juga, APS juga dialami oleh anak-anak (children) dan orang tua (elderly people). Onset penyakit telah dilaporkan terjadi pada anak-anak berusia 8 bulan.
Proses Perjalanan Penyakit (Pathophysiology)
Pada APS, pengaturan homeostatic dari koagulasi darah berubah; bagaimanapun juga, mekanisme trombosis belum dapat ditetapkan.
Satu hipotesis mempostulatkan suatu defek pada cellular apoptosis, yang menunjukkan membran fosfolipid terhadap pengikatan berbagai protein plasma (membrane phospholipids to the binding of various plasma proteins), seperti beta-2 glycoprotein I.
Sekali terikat, suatu phospholipid-protein complex terbentuk dan satu neoepitope terbuka (uncovered), yang sesudah itu menjadi target otoantibodi (autoantibodies).
Bukti terkini menunjukkan bahwa oxidized beta-2 glycoprotein I dapat mengikat dan mengaktivasi sel-sel dendrit (dendritic cells) dengan cara yang serupa dengan aktivasi yang dipicu oleh (triggered by) Toll-like receptor 4 (TLR-4), yang dapat meningkatkan (amplify) produksi otoantibodi.
Mekanisme lainnya yang diusulkan untuk efek hypercoagulable dari aPL antibodies yang dapat bergantung atau tidak bergantung pada beta-2 glycoprotein I, termasuk berikut ini:
1. Produksi antibodi melawan faktor-faktor koagulasi, termasuk
prothrombin, protein C, protein S, dan annexins.
2. Aktivasi trombosit (platelets) untuk memperbaiki (enhance)
perlekatan endotelial (endothelial adherence).
3. Aktivasi vascular endothelium, yang pada gilirannya, memfasilitasi
pengikatan trombosit dan monosit.
4. Reaksi antibodi terhadap oxidized low-density lipoprotein,
sehingga memberi kecenderungan terjadinya (predisposing to)
atherosclerosis (sejenis coronary artery disease) dan myocardial
infarction (MI).
Aktivasi komplemen telah dikenal luas sebagai suatu peran signifikan yang mungkin (possible significant role) dalam patogenesis APS. Bukti-bukti yang muncul dari hewan coba (murine models) menunjukkan bahwa APL-mediated complement activation dapat menjadi suatu kejadian utama (a primary event) pada pregnancy loss.
Secara klinis, rangkaian kejadian (the series of events) yang memicu hypercoagulability dan recurrent thrombosis dapat memengaruhi berbagai sistem organ, seperti:
1. Sistem vena tepi atau peripheral venous system (deep venous
thrombosis [DVT])
2. Sistem saraf pusat atau central nervous system (cerebrovascular
accident [CVA], sinus thrombosis)
3. Hematologic (thrombocytopenia, hemolytic anemia)
4. Obstetric (pregnancy loss, eclampsia)
5. Pulmonary (pulmonary embolism [PE], pulmonary hypertension)
6. Dermatologic (livedo reticularis, purpura, infarcts/ulceration)
7. Cardiac (Libman-Sacks valvulopathy, MI)
8. Ocular (amaurosis, retinal thrombosis)
9. Adrenal (infarction/hemorrhage)
10. Musculoskeletal (avascular necrosis of bone)
Manifestasi Klinis
Antiphospholipid syndrome (APS) merupakan kelainan heterogen (a heterogenous disorder) yang meliputi berbagai manifestasi klinis (clinical manifestations) dan beberapa otoantibodi (autoantibodies).
Pada tahun 2006, kriteria yang telah direvisi untuk diagnosis APS telah dipublikasikan pada pernyataan konsensus internasional (Miyakis S, et.al., 2006).
Sedikitnya diperlukan satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratorium untuk menegakkan diagnosis APS.
Kriteria Klinis APS:
1. Trombosis vaskuler (vascular thrombosis)
Satu atau lebih dari episode trombosis arteri, vena, atau pembuluh darah kecil (small-vessel) pada jaringan atau organ apapun yang dikonfirmasikan dengan studi pencitraan, studi Doppler, atau histopatologi.
Trombosis dapat melibatkan cerebral vascular system, coronary arteries, pulmonary system (emboli atau thromboses), sistem arteri vena pada anggota gerak (extremities), vena hati (hepatic veins), vena ginjal (renal veins), vena atau arteri mata (ocular arteries or veins), atau kelenjar adrenal.
Pemeriksaan (investigation) dinyatakan valid jika disertai riwayat DVT, PE, acute ischemia, MI, atau CVA (khususnya jika berulang) pada individu yang lebih muda (pria <55 tahun; wanita <65 tahun) atau tidak disertai faktor-faktor risiko lainnya.
2. Pregnancy morbidity
Satu atau lebih late-term (>10 minggu gestation) aborsi spontan.
Satu atau lebih kelahiran prematur (premature births) dari neonatus sehat secara morfologis saat atau sebelum 34 minggu gestation karena preeklamsi atau eklamsi berat (severe preeclampsia or eclampsia) atau insufisiensi plasenta berat (severe placental insufficiency).
Tiga atau lebih aborsi spontan, berurutan, dan tidak dapat dijelaskan sebelum 10 minggu gestation.
3. Kriteria laboratorium: pasien haruslah memiliki:
(1) kadar immunoglobulin G (IgG) (medium to high levels) atau
immunoglobulin M (IgM) anticardiolipin (aCL),
(2) anti–beta-2 glycoprotein I, atau
(3) lupus anticoagulant (LA) setidak-tidaknya 2 kejadian (occasions)
sekurang-kurangnya 12 minggu terpisah.
Antiphospholipid (aPL)–associated clinical features lainnya dikenal dalam pernyataan konsensus tahun 2006 namun tidak termasuk di dalam kriteria termasuk cardiac valve disease, livedo reticularis, thrombocytopenia, nephropathy, dan neurologic manifestations.
Kemudian, riwayat/kejadian berikut ini sebaiknya meningkatkan kecurigaan pemeriksa terhadap kemungkinan APS:
1. Thrombosis (seperti: DVT/PE, MI, transient ischemic attack
[TIA], atau CVA, terutama jika berulang, pada usia yang lebih
dini, atau tidak ada faktor-faktor risiko lainnya yang diketahui)
2. Aborsi, keguguran, atau miscarriage (terutama trimester akhir
atau berulang) atau kelahiran prematur (premature birth)
3. Riwayat heart murmur atau cardiac valvular vegetations.
4. Riwayat ketidaknormalan darah (hematologic abnormalities),
seperti: thrombocytopenia atau hemolytic anemia.
5. Riwayat nephropathy.
6. Gejala-gejala neurologis nontrombotik, seperti: sakit kepala
migren (migraine headaches), chorea, kejang (seizures),
transverse myelitis, Guillain-Barré syndrome, atau dementia
(jarang).
7. Insufisiensi adrenal yang tidak dapat dijelaskan (unexplained
adrenal insufficiency).
8. Nekrosis avaskuler tulang tanpa faktor-faktor risiko lainnya.
9. Hipertensi pulmonal (pulmonary hypertension).
Pemeriksaan Fisik
1. Cutaneous
Dapat ditemukan: livedo reticularis, superficial thrombophlebitis,
ulkus tungkai kaki (leg ulcers), painful purpura, dan splinter
hemorrhages.
2. Venous thrombosis
Dapat ditemukan: pembengkakan kaki atau leg swelling (DVT),
ascites (Budd-Chiari syndrome), tachypnea (PE), peripheral edema
(renal vein thrombosis), dan abnormal funduscopic examination
results (retinal vein thrombosis).
3. Arterial thrombosis
Dapat ditemukan: hasil pemeriksaan saraf tidak normal atau
abnormal neurologic examination results (eg, CVA), digital ulcers,
gangrene of distal extremities, tanda-tanda miokard infark, heart murmur (frequently aortic) atau mitral insufficiency (Libman-Sacks endocarditis), dan abnormal funduscopic examination results (retinal artery occlusion).
Laboratorium (Lab Studies)
Hasil otentik (hallmark result) tes laboratorium yang mendefinisikan antiphospholipid syndrome (APS) adalah adanya antiphospholipid (aPL) antibodies atau ketidaknormalan (abnormalities) pada phospholipid-dependent tests of coagulation.
Sebagai tambahan untuk kriteria klinis APS, setidaknya satu kriteria laboratorium berikut ini diperlukan untuk klasifikasi APS:
1. Keberadaan lupus anticoagulant (LA) di plasma pada 2 atau
lebih kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12 minggu
terpisah.
2. Keberadaan (dari tingkat sedang hingga tinggi atau moderate to
high levels) anticardiolipin (aCL) (IgG atau IgM) di dalam
serum atau plasma (yaitu: >40 IgG phospholipid units (GPL)/mL
atau IgM phospholipid units (MPL)/mL atau >99th percentile) pada
2 atau lebih kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12
minggu terpisah.
3. Keberadaan dalam kadar sedang hingga tinggi (moderate to
high levels) anti–beta-2 glycoprotein I antibodies (IgG atau IgM) di
dalam serum atau plasma (>99th percentile) pada 2 atau lebih
kejadian (occasions) sekurang-kurangnya 12 minggu terpisah.
aCL antibodies bereaksi terutama terhadap membran fosfolipid, seperti cardiolipin dan phosphatidylserine. Dari 3 isotype aCL yang diketahui (yaitu: IgG, IgM, immunoglobulin A [IgA]), IgG berkorelasi paling kuat dengan kejadian thrombotic. Cardiolipin merupakan antigen dominan yang digunakan di banyak tes serologis untuk sifilis; oleh karenanya, pasien ini dapat memiliki hasil tes false-positive untuk sifilis.
Literatur terbaru menunjukkan bahwa suatu penemuan lupus anticoagulant (LA) yang abnormal merupakan hasil tes laboratorium yang memberi risiko terkuat (strongest risk) untuk thrombosis.
Lupus anticoagulant (LA) diarahkan melawan molekul koagulasi plasma (directed against plasma coagulation molecules). Secara in vitro, interaksi ini menghasilkan the paradoxical prolongation of clotting assays, seperti activated partial thromboplastin time (aPTT), kaolin clotting time, dan dilute Russell viper venom time (DRVVT).
Adanya lupus anticoagulant (LA) dikonfirmasikan dengan mencampur normal platelet-poor plasma dengan plasma pasien. Jika faktor pembekuan (clotting factor) kurang, maka penambahan plasma normal memperbaiki prolonged clotting time. Jika waktu pembekuan (clotting time) tidak normal (normalize) selama riset pencampuran (mixing studies), terdapat suatu inhibitor; ketiadaan clotting factor inhibitor mengkonfirmasikan keberadaan lupus anticoagulant (LA).
Pasien APS dapat memiliki satu atau lebih hasil abnormal dari tes-tes laboratorium berikut ini; yang sebaiknya juga dipertimbangkan pada pasien yang diduga APS:
1. aCL antibodies (IgG, IgM)
2. Anti–beta-2 glycoprotein I antibodies (IgG, IgM)
3. Activated partial thromboplastin time (aPTT)
4. LA tests seperti DRVVT
5. Tes serologis untuk sifilis (hasil false-positive)
6. Hitung darah lengkap atau complete blood count/CBC
(thrombocytopenia, hemolytic anemia)
Penurunan trombosit (thrombocytopenia) umum dijumpai pada orang dengan APS (22% at presentation, 30% secara kumulatif) dan oleh karena itu berhubungan dengan paradoxical thrombosis. Seperti diketahui, pasien dengan hitung trombosit (platelet counts) kurang dari 50.000/µL memiliki peningkatan terhadap risiko terjadinya perdarahan.
Anemia hemolitik (hemolytic anemia) telah dideskripsikan dengan baik pada pasien dengan APS dan berhubungan dengan kehadiran IgM aCL antibodies.
Suatu kadar/level antinuclear antibody yang rendah dapat hadir (present) dan tidak perlu menyatakan secara implisit keberadaan/terjadinya coexisting SLE.
Beberapa antibodi tambahan (additional antibodies) yang diarahkan melawan (directed against) phospholipid/phospholipid-protein complexes yang dapat berguna pada kasus-kasus tertentu adalah sebagai berikut:
1. IgA aCL
2. IgA beta-2 glycoprotein I
3. anti-phosphatidylserine antibodies
4. anti-phosphatidylethanolamine antibodies
5. anti-prothrombin antibodies
6. antibodies against the phosphatidylserine-prothrombin complex
Studi pencitraan (Imaging Studies)
Studi pencitraan sangat membantu untuk mengkonfirmasi kejadian trombosis (thrombotic event). Suatu contoh yang baik adalah penggunaan CT scan atau MRI brain (CVA), dada (PE), atau perut/abdomen (Budd-Chiari syndrome).
Doppler ultrasound studies direkomendasikan untuk deteksi kemungkinan terjadi DVT.
Penemuan ekokardiografi dua dimensi (two-dimensional echocardiography findings) dapat mempertunjukkan asymptomatic valve thickening, vegetations, atau valvular insufficiency. Insufisiensi aorta atau mitral adalah defek valvular yang paling umum ditemukan pada orang dengan Libman-Sacks endocarditis.
Penemuan Histologis (Histologic Findings)
Tidak seperti inflammatory autoimmune diseases, penelitian histologis kulit atau jaringan lainnya yang terlibat mengungkapkan suatu noninflammatory bland thrombosis dengan tidak disertai adanya tanda-tanda perivascular inflammation atau leukocytoclastic vasculitis.
Dengan cara yang sama, sampel biopsi dari ginjal yang terkena APS (affected kidneys) mempertunjukkan gambaran glomerular and small arterial microthrombi.
Terapi
Agen terapeutik (therapeutic agents) berdasarkan anticoagulant properties, dan dipertimbangkan secara berhati-hati antara manfaat dan risikonya.
Terapi jangka panjang (life-long treatment) dengan warfarin adalah standar untuk kejadian trombosis berulang (recurrent thrombotic events).
Untuk pasien obstetrik dengan antiphospholipid syndrome (APS) standar terapinya adalah dengan subcutaneous LMWH (low–molecular-weight heparin) and aspirin dosis rendah (low-dose aspirin).
Heparin dapat diresepkan melalui beberapa regimen, seperti berikut ini:
1. Kejadian trombosis mula-mula dirawat dengan intravenous
infusion of unfractionated heparin atau dosis terapeutik LMWH.
2. Subcutaneous LMWH (enoxaparin [Lovenox]) dapat juga
digunakan untuk obstetric atau profilaksis thrombosis. Dosis
yang lebih rendah (20-40 mg/hari SC) digunakan untuk
mencegah kematian janin (fetal loss), sedangkan dosis yang
lebih tinggi (1 mg/kg berat badan q12h atau 1,5 mg/kg berat
badan/hari) digunakan untuk profilaksis thrombosis pada
pasien (hamil atau tidak hamil) yang telah mengalami
kejadian trombosis sebelumnya.
Terapi Profilaksis (Prophylactic Therapy)
Hindarilah faktor-faktor risiko seperti: kontrasepsi oral, berhenti merokok, hipertensi, atau hyperlipidemia.
Aspirin dosis rendah (low-dose aspirin) digunakan secara luas pada setting ini; bagaimanapun juga, keefektivan (effectiveness) aspirin dosis rendah sebagai pencegahan primer (primary prevention) untuk APS tetap belum terbukti (remains unproven). Clopidogrel dilaporkan bermanfaat anecdotally pada orang dengan APS dan dapat bermanfaat pada pasien yang alergi aspirin.
Pada pasien dengan systemic lupus erythematosus (SLE), pertimbangkanlah hydroxychloroquine, yang mungkin memiliki intrinsic antithrombotic properties.
Pertimbangkanlah penggunaan statin, terutama pada pasien dengan hyperlipidemia.
Beberapa Medikamentosa yang Digunakan pada APS
A. Anticoagulants
Terapi standar untuk thrombosis umumnya terdiri dari heparin intravena diikuti oleh warfarin. Terapi pada ibu hamil dengan riwayat keguguran berulang (recurrent fetal loss) adalah kontroversial namun umumnya termasuk heparin subkutan dan aspirin.
1. Nama Obat: Warfarin (Coumadin)
Mekanisme Kerja
Mengganggu (interferes) hepatic synthesis of vitamin K–dependent coagulation factors. Terapi jangka panjang (long-term) warfarin merupakan terapi pilihan untuk APS pada pasien dengan kejadian trombosis berulang.
Dosis Dewasa dan Anak-anak
Tidak sama setiap individunya untuk mencapai target INR (international normalized ratio).
2. Nama Obat: Enoxaparin (Lovenox)
Deskripsi
Low–molecular-weight heparin (LMWH). Pada banyak pengalaman, preparat LMWH lainnya juga tersedia.
Dosis Dewasa
Dosis rendah: 20-40 mg/hari SC.
Dosis tinggi (disesuaikan): 1 mg/kg berat badan SC bid; atau sebagai alternatif, 1.5 mg/kg SC qd.
Dosis Anak-anak
Belum ditetapkan.
3. Nama Obat: Unfractionated heparin
Deskripsi
Digunakan pada inpatient settings sebagai infus lanjutan (continuous infusion) selama conversion ke terapi warfarin hingga kadar INR (international normalized ratio) terapeutik tercapai.
Dapat diresepkan SC sebagai pengganti warfarin selama usaha kehamilan (attempted pregnancy) atau untuk antikoagulasi sementara (temporary anticoagulation) selama warfarin loading pada outpatient setting.
Dosis Dewasa
SC: 5000-10,000 U q12h
IV standard dosing
Dosis initial: 5000 U
Dosis maintenance: 1000-2000 U/h
Weight-based dosing
Dosis initial: 80 U/kg IV
Dosis maintenance: 18 U/kg/h IV
IV: Titrate infusion to aPTT; aPTT of 2-times baseline is considered therapeutic (if baseline is within reference range)
Dosis Anak-anak
Dosis initial: 80 U/kg IV
Dosis maintenance: 18 U/kg/h IV
4. Nama Obat: Aspirin (Anacin 81, Ascriptin, Bayer Aspirin)
Deskripsi
Meskipun tidak terbukti efektif jika digunakan dosis tunggal, kebanyakan klinisi menggunakan aspirin dengan SC heparin pada ibu hamil dengan APS. Mulailah aspirin segera setelah pembuahan (conception) diupayakan.
Dosis Dewasa
81 mg PO qd.
Dosis Anak-anak
Belum ditetapkan.
B. Antimalarials
Sebagai terapi profilaksis, agen berikut ini memiliki efek antikoagulan tambahan pada pasien dengan SLE (systemic lupus erythematosus).
Nama Obat: Hydroxychloroquine (Plaquenil).
Deskripsi
Sebagian besar antimalaria digunakan pada pasien APS, ini dikarenakan profil keamanannya yang istimewa (excellent safety profile).
Dosis Dewasa
6-7 mg/kg berat badan/hari; biasanya 200-400 mg/hari PO qd atau dosis terbagi.
Dosis Anak-anak
6-7 mg/kg berat badan/hari PO.
C. Immunosuppressive agents
Pertimbangkan agen immunosuppressive pada kasus-kasus tertentu (seperti: refractory APS, CAPS).
Nama Obat: Cyclophosphamide (Cytoxan, Neosar).
Deskripsi
Secara kimiawi berhubungan dengan nitrogen mustards. Sebagai suatu alkylating agent, mekanisme aksi dari metabolit aktif termasuk cross-linking of DNA, yang dapat mengganggu pertumbuhan sel-sel neoplastik dan sel-sel normal. Belum terbukti efektif pada APS (has not been shown to be effective in APS).
Dosis Dewasa
0,5-1 g/m2 IVPB dosis tunggal.
2-3 mg/kg berat badan/hari PO dosis pagi tunggal (single morning dose).
Dosis Anak-anak
Dosis sesuai berat badan; resepkanlah sesuai dosis dewasa.
D. Corticosteroids
Pada kasus-kasus tertentu dengan manifestasi specific nonthrombotic autoimmune (seperti: clinically significant thrombocytopenia), kortikosteroid dapat dipertimbangkan.
Nama Obat: Prednisone (Deltasone, Orasone, Sterapred).
Mekanisme Kerja
Immunosuppressant untuk merawat gangguan otoimun (autoimmune disorders). Dapat menurunkan peradangan (inflammation) dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler (reversing increased capillary permeability) dan menekan (suppressing) aktivitas PMN. Berguna dalam merawat cytopenias.
Dosis Dewasa
Dosis individu (individualize dosing) tergantung dari clinical setting dan manifestasi khusus (specific manifestation) saat dirawat.
Dosis Anak-anak
Dosis Individu seperti dosis dewasa; dosis tinggi (high dose) sebesar 1-2 mg/kg berat badan/hari PO.
E. Immunomodulatory therapy agents
Agen ini mengganggu (interfere) proses yang menaikkan reaksi imun sebagai hasil dari rangsang yang bermacam-macam (resulting from diverse stimuli).
Nama Obat: intravenous immune globulins, 5% (Gammagard, Gamimune)
Mekanisme Kerja
Beberapa aksi berikut ini menunjukkan keampuhannya (efficacy): neutralization of circulating myelin antibodies through antiidiotypic antibodies, down-regulation of proinflammatory cytokines (termasuk IFN-gamma), blockade of Fc receptors on macrophages, menekan (suppression) sel-sel B dan T helper/inducer dan augmentation of suppressor T cells, blockade of the complement cascade, promotion of remyelination, dan 10% meningkatkan CSF IgG. Efektif untuk APS.
Dosis Dewasa
400 mg/kg berat badan/hari IV selama 5 hari; sebagai alternatif, 1000 mg/kg berat badan/hari selama 1-2 hari secara berurutan (consecutive days).
Dosis Anak-anak
Sesuai dosis dewasa.
Perawatan Pembedahan (Surgical Care)
Deep vein thrombosis yang berulang (recurrent DVT) memerlukan penempatan suatu filter inferior vena cava.
Konsultasi
1. Rheumatologist
2. Hematologist
3. Neurologist, cardiologist, pulmonologist, hepatologist,
ophthalmologist (tergantung dari presentasi klinis)
4. Obstetrician dengan pengalaman menangani kehamilan berisiko
tinggi (high-risk pregnancies).
Diet
Jika terapi warfarin dimulai, beritahukanlah pasien untuk tidak mengonsumsi makanan yang mengandung vitamin K.
Diagnosis Banding
1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
2. Infective endocarditis
3. Thrombotic thrombocytopenic purpura
4. Hypercoagulable state – Keganasan (malignancy), penggunaan
kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormon (hormone
replacement therapy), homocystinemia, antithrombin III
deficiency, defiiensi protein C atau S, factor V Leiden mutation,
prothrombin A20210 mutation, antiprothrombin antibodies.
5. Atherosclerotic vascular disease, termasuk multiple cholesterol
emboli syndrome.
6. Systemic necrotizing vasculitis.
Komplikasi
Ketidakmampuan fungsional yang menetap (permanent functional disability) dapat terjadi pada usia yang relatif muda. Misalnya saja:
1. Cardiovascular accident
2. Myocardial infarct (MI)
3. Pulmonary hypertension
4. Gagal ginjal (renal failure)
5. Kematian (death)
Prognosis
Dengan pengobatan yang tepat dan modifikasi gaya hidup (lifestyle modifications), sebagian besar pasien dengan APS primer (primary antiphospholipid syndrome) dapat menjalani hidup yang normal.
Sedangkan subsets pasien yang berlanjut ke keadaan thrombotic meskipun mendapatkan terapi yang agresif; pada pasien ini dan pada pasien dengan catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS), course penyakit dapat merusak atau menghancurkan (devastating), seringkali memicu ke kondisi morbiditas yang signifikan atau kematian dini.
Pasien dengan APS sekunder membawa prognosis yang sama; bagaimanapun juga, morbiditas dan mortalitas dapat juga dipengaruhi oleh kondisi rematik dan otoimun yang mendasari pasien ini. Pada pasien dengan SLE dan APS, antiphospholipid (aPL) antibodies berhubungan dengan penyakit neuropsychiatric dan telah dikenal sebagai suatu major predictor dari kerusakan organ yang irreversible.
Wanita dengan aPL antibodies yang mengalami aborsi berulang (recurrent miscarriages) memiliki prognosis baik (favorable) saat kehamilan subsequent jika dirawat dengan aspirin dan heparin.
Pencegahan (Deterrence/Prevention)
1. Stop dan hindari merokok.
2. Hindari kontrasepsi oral atau terapi pengganti estrogen
(estrogen replacement therapy).
3. Lakukan gerakan secara teratur, hindari terlalu lama berdiam
diri di tempat tidur.
Deteksi Dini dan Cepat Sindrom Hughes
* Gambaran klinis utama: pembekuan darah (trombosis) dan keguguran berulang pada wanita.
* Diperkirakan lebih dari 1 dari 5 kejadian stroke pada usia di bawah 40 tahun disebabkan oleh sindrom Hughes.
* Sampai 25% dari semua wanita yang mengalami abortus spontan atau kematian janin, mengalami sindrom Hughes.
* Pada beberapa orang, timbulnya penyakit tiba-tiba, dengan perkembangan penyakit mengarah pada gejala awal stroke atau serangan iskemia singkat (transient ischemic attack/TIA).
* Gambaran Klinis Mayor dari sindrom Hughes:
1. Trombosis vena
a. Trombosis vena dalam (DVT), contoh: pada lengan atau kaki.
b. Trombosis pada organ dalam, contoh: ginjal, hati, otak, paru-
paru, mata.
c. Trombosis pada pembuluh darah kulit ulkus kulit
"Livedo" (bercak kulit).
2. Trombosis arteri
a. Otak-sakit kepala, kelemahan, gangguan bicara, TIA, stroke,
kejang, gangguan daya ingat.
b. Tungkai-nyeri, masalah sirkulasi, organ lain, jantung, ginjal,
adrenal.
3. Keguguran
a. Saat awal kehamilan (keguguran) atau akhir (kematian janin)
b. Keguguran pada awal kehamilan berulang dapat didiagnosis sebagai infertilitas.
4. Jumlah trombosit rendah
Memar pada kulit (5-20%).
Beberapa faktor pemicu trombosis:
1. Merokok.
2. Imobilitas (misal perjalanan panjang dengan pesawat lebih
dari 6 jam).
3. Dehidrasi.
4. Pil KB.
5. Trombosis terjadi saat infeksi, misal infeksi tenggorokan.
Tahukah Anda?
Dasar utama dari sindrom Hughes adalah kecenderungan darah untuk membeku secara spontan. Satu dari misteri terbesar dari sindrom ini adalah apa yang memicu terjadinya trombosis.
Atherosclerosis
1. Penumpukan lemak (atheromas) dan mineral di dinding arteri, terutama di aorta, arteri koroner, dan arteri serebral, sehingga menghambat aliran darah.
2. Condition where deposits of fats and minerals form on the walls of an artery (especially the aorta, the coronary arteries and the cerebral arteries) and prevent blood from flowing easily.
3. A stage of arteriosclerosis involving fatty deposits (atheromas) inside the arterial walls.
In vitro = ex vivo
1. Pada kondisi atau keadaan ingkungan buatan diluar organisme hidup.
2. In an artificial environment outside the living organism.
Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut
1. Belilos E. Antiphospholipid Syndrome. Article Last Updated: Aug 10, 2007. Cited from:
http://www.emedicine.com/med/TOPIC2923.HTM
2. Hughes GRV. Hughes Syndrome: A Patients' Guide. Springer.
3. Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis SA. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Blood. Jan 15 2007;109(2):422-30.
4. Girardi G, Redecha P, Salmon JE. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. Nat Med. Nov 2004;10(11):1222-6.
5. Lockshin MD. Update on antiphospholipid syndrome. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2006;64(1-2):57-9.
6. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. Feb 2006;4(2):295-306.
7. Galli M, Luciani D, Bertolini G. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood. 2003;101(5):1827-1832.
8. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore). Nov. 2001;80(6):355-377.
9. Cervera R, Piette JC, Fornt J. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 2002;46(4):1019-1027.
10. Derksen RH, Khamashta MA, Branch DW. Management of the obstetric antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum. Apr 2004;50(4):1028-39.
11. Erkan D, Lockshin MD. New treatments for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am. Feb 2006;32(1):129-48, x.
12. Fessler BJ. Thrombotic syndromes and autoimmune diseases. Rheum Dis Clin North Am. May 1997;23(2):461-79.
13. Galli M. Non beta 2-glycoprotein I cofactors for antiphospholipid antibodies. Lupus. Oct 1996;5(5):388-92.
14. Goldberg SN, Conti-Kelly AM, Greco TP. A family study of anticardiolipin antibodies and associated clinical conditions. Am J Med. Nov 1995;99(5):473-9.
15. Harris EN. Antiphospholipid syndrome. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London, UK: Mosby; 1998:7.35.1-7.35.6.
16. Hojnik M, George J, Ziporen L, Shoenfeld Y. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Circulation. Apr 15 1996;93(8):1579-87.
17. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. Mar 1 2006;295(9):1050-7.
18. Lockshin M. Antiphospholipid antibody syndrome. In: Kelley WR, Harris ED, Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sergent JS, Sledge CB, Ruddy S, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th. Philadelphia: WB Saunders; 1248-57.
19. McNeil HP, Chesterman CN, Krilis SA. Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv Immunol. 1991;49:193-280.
20. Pittoni V, Isenberg D. Apoptosis and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum. Dec 1998;28(3):163-78.
21. Ravelli A, Martini A. Antiphospholipid antibody syndrome in pediatric patients. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1997;23(3):657-76.
22. Rosove MH, Brewer PM. Antiphospholipid thrombosis: clinical course after the first thrombotic event in 70 patients. Ann Intern Med. Aug 15 1992;117(4):303-8.
23. Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Aguirre C. High impact of antiphospholipid syndrome on irreversible organ damage and survival of patients with systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med. 2004;164(1):77-82.
24. Salmon JE, Girrardi G. The role of complement in the antiphospholipid syndrome. Curr Dir Autoimmun. 2004;7:133-148.
25. Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: prevalence and association with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2003;30(5):985-992.
26. Sebastiani GD, Galeazzi M, Morozzi G, Marcolongo R. The immunogenetics of the antiphospholipid syndrome, anticardiolipin antibodies, and lupus anticoagulant. Semin Arthritis Rheum. Jun 1996;25(6):414-20.
27. Simantov R, LaSala JM, Lo SK, et al. Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphospholipid antibodies. J Clin Invest. Nov 1995;96(5):2211-9.
28. Wallace DJ. The use of chloroquine and hydroxychloroquine for non-infectious conditions other than rheumatoid arthritis or lupus: a critical review. Lupus. Jun 1996;5 Suppl 1:S59-64.
29. Zanon E, Saggiorato G, Ramon R. Anti-prothrombin antibodies as a potential risk factor of recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2004;91(2):255-8.
Keterangan dan Sumber Gambar
Antiphospholipid syndrome. Livedo reticularis.
http://www.emedicine.com/med/images/329097-333221-173.jpg
Tentang Penulis
Dito Anurogo
- A Student in School of Medicine, Sultan Agung Islamic University (FK UNISSULA), Semarang, Central Java.
- A member of Center for Indonesian Medical Students' Activities (CIMSA).
- A member of International Federation of Medical Students'
Associations (IFMSA).
Blog: http://www.pewarta-kabarindonesia.blogspot.com/
Alamat ratron (surat elektronik): redaksi@kabarindonesia.com Berita besar hari ini...!!! Kunjungi segera:
http://kabarindonesia.com/
© Copyright 2009 KabarIndonesia
Langganan:
Komentar (Atom)